Seberapa Efektifkah PrPP dalam Mencegah HIV?

Dilaporkan secara luas pada 25 Februari 2016 bahwa seorang pria yang memakai obat pencegah HIV, Truvada, tertular virus meskipun sepenuhnya patuh pada rejimen obat yang sekali sehari. Berita itu menimbulkan keprihatinan serius di antara beberapa orang mengenai seberapa efektif strategi ini - dikenal sebagai profilaksis pra pajanan HIV (PREP) - secara aktual memastikan bahwa orang yang HIV-negatif tetap tidak terinfeksi.

Dalam laporan mereka, para peneliti dengan Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) di Kanada mengkonfirmasi bahwa seorang pria gay berusia 43 tahun telah dites positif HIV saat menggunakan PrEP, dan bahwa tinjauan terhadap catatan farmasi dan tes obat terapi pasien (digunakan untuk mengukur konsentrasi obat dalam darah) bukti yang dibayarkan kepada tingkat kepatuhan individu yang tinggi.

Tes genetik lebih lanjut akhirnya mengungkapkan bahwa pria itu telah memperoleh jenis HIV yang "mutasi", yang resisten terhadap dua agen obat individu yang terdiri dari Truvada.

Jadi pertanyaannya tetap: apakah kasus ini "langka" seperti yang dilaporkan beberapa media? Atau apakah insiden itu, pada kenyataannya, mengungkap celah yang mungkin ada dalam pelindung strategi pencegahan HIV yang banyak digembar-gemborkan ini?

Khasiat PrEP di Dunia Nyata

Sebagian besar organisasi HIV hari ini akan memberi tahu Anda bahwa PrEP, jika diminum dengan benar dalam bentuk tablet Truvada harian, dapat mengurangi risiko seseorang terkena HIV hingga 90 persen atau lebih. Mereka juga akan memperingatkan pengguna, terutama mereka yang berisiko tinggi, bahwa obat ini tidak boleh digunakan secara terpisah tetapi sebagai bagian dari program pencegahan HIV secara keseluruhan (termasuk kondom, membatasi jumlah pasangan seks, dll.)

Namun, pesan yang sering kali disaring ke publik merupakan cara yang jauh berbeda, dengan media sosial dan outlet berita sering kali terlalu bersemangat atau mengabaikan bukti yang sebenarnya. Saat ini tidak jarang mendengar bahwa PrPP "99 persen efektif" dalam mencegah HIV, atau untuk melihat penelitian yang dinasionalisasi untuk menyatakan bahwa PrEP "100 persen efektif" di antara laki-laki gay berisiko tinggi tidak menggunakan kondom.

Dan sementara memang benar bahwa beberapa penelitian di antara pria gay berisiko tinggi telah melaporkan tidak ada infeksi di antara mereka yang sepenuhnya mengikuti terapi, hasil semacam ini tidak selalu diterjemahkan ke dalam situasi dunia nyata, di mana banyak perancu dapat secara signifikan mengurangi kemanjuran PrEP tingkat individu.

Banyak dari perancu ini yang menempatkan insiden Kanada lebih jelas.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Efektivitas

Dalam penelitian mereka, para peneliti MLMC memberi kesan bahwa laki-laki Kanada itu terinfeksi oleh pasangan HIV-positif yang ART-nya gagal. Setelah pengujian resistensi genetik, virus pasangan terbukti resisten terhadap tenofovir dan emtricitabine (komponen obat Truvada), secara efektif membatalkan manfaat perlindungan dari PrEP.

Sementara beberapa pakar telah menyatakan bahwa jenis resistensi multi-obat ini jarang terjadi - dengan prevalensi kurang dari satu persen - penelitian lain melukiskan gambaran yang sedikit berbeda. Kita tahu, misalnya, bahwa resistensi tenofovir saat ini berjalan di mana saja dari 20 persen (di Eropa) hingga 57 persen (di Afrika) di antara pasien yang gagal terapi, menurut laporan 2016 dari TenoRes Study Group.

Dalam kasus-kasus seperti ini, bahkan jika komponen emtricitabine tetap dapat bertahan, kemampuannya untuk mencegah infeksi tetap, paling baik, rendah hingga dapat diabaikan. Ini saja mempertanyakan apakah kondisi untuk infeksi dalam kasus Kanada tentu "jarang," sambil menyoroti tantangan yang dihadapi oleh masyarakat di mana tingkat resistensi tenofovir tinggi.

Sementara itu, perancu lainnya berpotensi merusak kemanjuran PrEP. Kepala di antara mereka:

• Kegagalan untuk mencapai dan mempertahankan tingkat Truvada yang memadai dalam aliran darah. Sementara dosis yang tidak konsisten adalah yang paling sering menjadi penyebab kegagalan ini, juga diketahui bahwa pasien yang memulai PrEP perlu menjalani pengobatan selama sekitar 20-30 hari sebelum obat dapat dianggap efektif. Setelah tingkat obat terapeutik tercapai, dosis yang terlewatkan sesekali menjadi kurang dari masalah - setidaknya dalam populasi pria gay.
• Kesenjangan dalam efektivitas PrEP pada pria gay versus wanita heteroseksual.Sekarang ada juga bukti yang menunjukkan bahwa PrEP mungkin tidak seefektif pada wanita dan bahwa bahkan dengan kepatuhan yang lengkap dan tanpa gangguan, manfaat perlindungan mungkin jauh di bawah ambang batas 90 persen yang terlihat pada pria gay.

Secara keseluruhan, fakta-fakta ini menyarankan dua hal: bahwa efektivitas PrEP pada beberapa populasi akan jauh lebih rendah daripada yang lain, dan bahwa kebutuhan akan kondom dan intervensi pencegahan lainnya tetap sama relevannya seperti sebelumnya.

PrEP dan Banyak Mitra Seks

Dengan itu dikatakan, kemanjuran PrEP tampaknya tidak secara inheren berkurang oleh banyak faktor risiko tradisional yang terkait dengan infeksi. Sementara penggunaan kondom yang tidak konsisten dan banyak pasangan seks, misalnya, diketahui meningkatkan potensi HIV, mereka tidak serta merta mengurangi efektivitas PrEP pada individu berisiko tinggi.

Bahkan, di antara laki-laki gay yang terlihat di antara tingkat risiko tertinggi, penggunaan PrEP masih terkait dengan manfaat perlindungan yang diperkirakan 86 persen dibandingkan dengan rekan yang tidak menggunakan PrEP. Manfaatnya hanya terlihat meningkat pada mereka yang dosisnya konsisten, yang menggunakan kondom secara teratur, dan yang membatasi jumlah pasangan seks mereka (terutama mereka yang statusnya tidak diketahui atau status perawatan).

Dengan itu, PrEP masih belum dapat dianggap sebagai "peluru ajaib" yang entah bagaimana meniadakan manfaat dari bentuk perlindungan lain, seperti kondom. Pada bulan Februari 2017, orang ketiga dites positif saat menggunakan PrEP. Namun dalam kasus ini, para peneliti percaya bahwa penularan terjadi sebagian besar karena jumlah pasangan seks yang "sangat tinggi" yang ia miliki.

Pria Belanda berusia 50 tahun itu adalah peserta dalam studi PrPP Eropa dan melaporkan lebih dari 90 pasangan seks dan lebih dari 100 tindakan seks anal tanpa kondom selama persidangan 12 minggu. Ketika dia menggunakan PrEP, pria itu dua kali didiagnosis dengan rektum gonore dan sekali dengan klamidia dubur.

Sementara sifat ekstrem dari kasus ini menjadi percaya bahwa ini adalah insiden satu kali, yang lain tidak begitu yakin. Dalam menguji virus pria itu, mereka menemukan tidak ada mutasi yang resistan terhadap HIV dalam bentuk apa pun dan ini virusnya dianggap sebagai apa yang disebut "tipe liar."

Apa artinya ini adalah, mengingat catatan kepatuhannya, obat-obatan seharusnya tetap memberikan perlindungan kecuali faktor-faktor lain yang memfasilitasi infeksi. Jika demikian, faktor-faktor yang masih belum diidentifikasi ini dapat menempatkan orang lain dalam risiko. Sampai peneliti tahu lebih banyak, praktik seks yang aman harus dipatuhi jika hanya untuk memberikan lapisan perlindungan tambahan.