5 Kesalahan Penagihan Medis Teratas

Kesalahan penagihan dapat menjadi penyebab banyak penolakan klaim dan masalah keuangan kantor medis. Pembayaran tertunda, denda mahal, dan hilangnya pendapatan dapat terjadi ketika kesalahan tidak terdeteksi sebelumnya. Jika kantor medis Anda mengalami kesulitan keuangan, mungkin perlu meninjau klaim Anda untuk kesalahan penagihan paling umum sebelum menagih klaim Anda.

1

Gagal Verifikasi Asuransi

Alasan nomor satu mengapa sebagian besar klaim tagihan medis ditolak adalah hasil dari tidak memverifikasi cakupan asuransi. Karena informasi asuransi dapat berubah setiap saat, bahkan untuk pasien biasa, penting bahwa penyedia memverifikasi kelayakan anggota setiap kali layanan diberikan. Ada empat penolakan umum yang terkait dengan verifikasi asuransi:

1. Cakupan keanggotaan dihentikan atau tidak memenuhi syarat untuk tanggal layanan ini
2. Layanan tidak diotorisasi
3. Layanan yang tidak dicakup oleh manfaat paket
4. Manfaat maksimal terpenuhi

2

Informasi Pasien Tidak Akurat atau Tidak Lengkap

Ketidaktepatan sederhana dalam informasi pasien dapat menyebabkan penolakan penagihan. Perincian terkecil penting untuk mendapatkan tagihan medis yang dibayarkan pertama kali. Staf kantor depan dapat membantu mengurangi penolakan ini dengan memeriksa rincian berikut dari bagan pasien:

• Apakah nama pasien dieja dengan benar?
• Apakah tanggal lahir dan seks pasien benar?
• Apakah pembayar asuransi yang benar sudah masuk?
• Apakah nomor polis berlaku?
• Apakah klaim membutuhkan nomor grup untuk dimasukkan?
• Apakah status hubungan pasien dengan tertanggung akurat?
• Apakah kode diagnosis sesuai dengan prosedur yang dilakukan?
• Apakah kode prosedur untuk layanan yang dilakukan sesuai dengan otorisasi yang diperoleh?
• Untuk asuransi ganda, apakah asuransi utama akurat untuk koordinasi manfaat?

Penolakan karena salah satu ketidakakuratan di atas dapat diajukan ulang, tetapi bukannya pembayaran 14 hari, diperlukan waktu hingga 30 hingga 45 hari untuk akhirnya dibayar.

3

Salah Diagnosis atau Prosedur Kode

Klaim pengkodean akurat membiarkan pembayar asuransi mengetahui gejala, penyakit atau cedera pasien dan metode perawatan yang dilakukan oleh dokter. Kesalahan pengkodean terjadi ketika klaim diajukan ke perusahaan asuransi dengan diagnosis atau kode prosedur yang salah pada klaim. Dapat menyebabkan klaim ditolak karena alasan seperti tidak ada kebutuhan medis atau prosedur tidak sesuai dengan otorisasi.

Alasan lain mengapa kode diagnosis atau kode prosedur yang salah bisa berakhir pada klaim:

• Menggunakan buku pengkodean lama. Buku pengkodean harus diperbarui setiap tahun karena perubahan dalam pengkodean. Mengganti buku coding bisa mahal tetapi tidak layak kehilangan pendapatan karena penolakan yang tidak perlu.
• Kesalahan tulisan tangan. Tampaknya konyol tetapi tulisan tangan dokter yang buruk adalah salah satu penyebab utama kesalahan penagihan setiap tahun. Salah satu cara untuk meningkatkan akurasi adalah dengan beralih dari sistem berbasis kertas ke catatan kesehatan elektronik (EHR).

4

Penagihan Duplikat atau Salah

Penagihan duplikat adalah penagihan untuk prosedur, pengujian, atau perawatan yang sama lebih dari satu kali. Kesalahan serupa dapat berupa penagihan untuk layanan atau penagihan yang salah untuk layanan yang tidak pernah dilakukan. Terkadang prosedur atau tes dibatalkan tetapi tidak pernah dihapus dari akun pasien. Sebagian besar waktu, jenis kesalahan ini adalah karena kesalahan manusia yang sederhana. Namun, banyak fasilitas yang didenda setiap tahun karena melakukan penipuan karena alasan ini. Penipuan dianggap sebagai pengajuan klaim medis secara sukarela dan sadar yang tidak akurat.

Salah satu cara untuk mencegah ketidakakuratan dalam penagihan medis adalah dengan melakukan audit grafik. Audit bagan adalah cara sederhana untuk memastikan bahwa semua bagian klaim ditagih dengan benar.

5

Upcoding atau Unbundling

Menyalahartikan tingkat layanan atau prosedur yang dilakukan untuk membebankan lebih banyak atau menerima tingkat penggantian yang lebih tinggi dianggap sebagai peningkatan. Upcoding juga terjadi ketika layanan yang dilakukan tidak dicakup oleh Medicare tetapi penyedia layanan tagihan tertutup di tempatnya.

Beberapa layanan dianggap termasuk semua. Pemisahan adalah tagihan untuk prosedur secara terpisah yang biasanya ditagih sebagai satu biaya. Misalnya, tagihan penyedia untuk dua mammogram skrining sepihak, bukan tagihan untuk 1 skrining mammogram bilateral.