Masalah Dengan Menggunakan Stent

Munculnya angioplasti dan stenting telah merevolusi terapi penyakit arteri koroner. Alih-alih mengambil banyak obat untuk angina, dan bukannya menjalani operasi bypass besar, seseorang dengan plak arteri koroner yang signifikan dapat memiliki prosedur kateterisasi rawat jalan di mana penyumbatan dilatasi dengan balon (angioplasti), dan arteri kemudian disimpan buka dengan stent.

Stenting telah menjadi begitu rutin dan nyaman, dan gambar sebelum dan sesudah dari arteri yang sakit sangat mencolok (bahkan anak kelas 5 biasanya akan terkesan), sehingga manfaat dari prosedur ini secara intuitif jelas bagi dokter dan pasien. Oleh karena itu, banyak jika sebagian besar praktik kardiologi menjadi hampir seluruhnya berbasis stent.

Sejumlah Masalah

Tetapi di bawah permukaan, penggunaan angioplasti dan stent selalu menciptakan masalah baru, membutuhkan solusi baru, yang dengan sendirinya menciptakan masalah baru. Rangkaian masalah - solusi - masalah - solusi - masalah sudah seperti ini:

Pada hari-hari awal, angioplasti digunakan sendirian. Plak itu "dihancurkan" dengan sebuah balon, membuka arteri yang tersumbat. Tetapi dengan cepat menjadi jelas bahwa sebagian besar pasien mengalami restenosis - pertumbuhan kembali jaringan, sebagai respons terhadap trauma angioplasti - yang secara bertahap akan menyumbat arteri lagi. Stent (tabung mesh logam yang dapat diupgrade) dikembangkan untuk menahan arteri terbuka setelah angioplasti dan mengurangi restenosis. Bare metal stent (BMS) asli membantu sedikit (memotong risiko restenosis sekitar setengah), tetapi insiden restenosis tetap cukup tinggi sehingga menyusahkan. Jadi stent obat-eluting (DES) dikembangkan. DES ini dilapisi dengan salah satu dari beberapa obat yang menghambat pertumbuhan jaringan, dan sebagai hasilnya, masalah restenosis telah diminimalkan.

Tetapi dengan meluasnya penggunaan DES, masalah trombosis stent terlambat diakui. Trombosis stent, pembekuan arteri koroner yang tiba-tiba dan biasanya merupakan bencana di lokasi stent, selalu menjadi masalah selama beberapa minggu atau bulan setelah pemasangan stent. Risiko trombosis stent dini sangat berkurang dengan penggunaan dua obat antiplatelet yang menghambat pembekuan (disebut "terapi anti-platelet ganda," atau DAPT).

Tapi kemudian terlambat trombosis stent - trombosis yang terjadi setahun atau lebih setelah pemasangan stent - menjadi masalah nyata dengan meluasnya penggunaan DES. Sementara insiden stent trombosis akhir masih cukup rendah - diperkirakan terjadi pada satu dari 200-300 pasien setiap tahun setelah tahun pertama - hampir selalu merupakan peristiwa bencana, yang menyebabkan kematian atau kerusakan jantung utama.

Risiko trombosis stent lambat dianggap oleh beberapa ahli lebih tinggi dengan DES daripada dengan BMS, mungkin karena obat yang menghambat pertumbuhan jaringan meninggalkan logam stent yang terpapar darah, dan dengan demikian berpotensi memicu pembekuan.

Karena ancaman keterlambatan trombosis, sekarang direkomendasikan bahwa DAPT diteruskan untuk setidaknya satu tahun setelah pemasangan stent. Tetapi informasi baru yang berasal dari studi DAPT yang baru-baru ini diterbitkan (November 2014) menyebabkan banyak dokter merekomendasikan bahwa DAPT diteruskan untuk setidaknya 30 bulan setelah penempatan stent, dan mungkin selamanya.

Sayangnya, DAPT sendiri menyebabkan banyak kesulitan pada banyak pasien. Pasien yang menggunakan DAPT jauh lebih rentan terhadap masalah perdarahan, beberapa di antaranya dapat mengancam jiwa. Trauma yang signifikan (seperti kecelakaan mobil) saat mengambil DAPT dapat mengubah cedera sedang menjadi fatal. Dan mengendalikan perdarahan selama operasi pada pasien yang menggunakan DAPT hampir tidak mungkin - jadi hampir tidak ada ahli bedah yang akan beroperasi pada pasien yang menggunakan obat ini. Pada saat yang sama, bukti menunjukkan bahwa jika DAPT dihentikan dengan alasan apa pun setelah pemasangan stent - bahkan beberapa tahun setelah pemasangan stent - ada lonjakan segera dalam insiden trombosis stent.

Jadi pasien setelah menerima stent dapat menemukan diri mereka berada di tempat yang tidak dapat dipertahankan. Dokter bedah mereka mungkin bersikeras bahwa mereka menghentikan DAPT mereka sehingga mereka dapat memiliki kantong empedu mereka keluar atau pinggul mereka diganti, dan ahli jantung mereka mungkin bersikeras bahwa mereka tidak pernah menghentikan DAPT mereka, untuk alasan apa pun.

Mengajukan Pertanyaan yang Tepat

Terlalu banyak ahli jantung mulai dengan "fakta" bahwa stent jelas merupakan pengobatan pilihan, dan kemudian bertanya, "Mengingat stent diperlukan, bagaimana cara mengoptimalkan hasil pasien saya?" Jika Anda menghadiri konferensi kardiologi modern, Anda akan menemukan berbagai para ahli terkunci dalam perdebatan sengit tentang mengoptimalkan hasil pasien setelah penggunaan stent. Haruskah BMS digunakan daripada DES setelah semua? Apakah generasi terbaru DES lebih aman daripada generasi sebelumnya? Haruskah DAPT diberikan selama 6 bulan, 12 bulan, 30 bulan, selamanya? Bagaimana dengan pasien stent yang memiliki masalah pendarahan, atau yang membutuhkan operasi?

Jika Anda seorang pasien dengan penyakit arteri koroner dan dokter Anda merekomendasikan stent, Anda harus memasang tanda berhenti dan meminta dokter Anda untuk mempertimbangkan kembali premisnya. Mengingat masalah dan pertanyaan yang tidak terjawab yang menghadiri penggunaan stent, apakah stent benar-benar diperlukan? Apakah ada perawatan lain yang dapat diterapkan sebelum beralih ke stent?

Jika Anda mengalami sindrom koroner akut - angina tidak stabil atau serangan jantung - maka dokter Anda hampir pasti benar. Anda berada dalam bahaya besar yang segera karena plak arteri koroner yang tidak stabil, dan angioplasti / pemasangan stent sangat mungkin merupakan pendekatan terbaik untuk menstabilkan status jantung Anda.

Tetapi jika Anda "hanya" menderita angina stabil, atau jika Anda memiliki penyumbatan yang signifikan yang tidak menghasilkan gejala sama sekali, maka angioplasti dan pemasangan stent tentu bukan satu-satunya pilihan - dan kemungkinan bukan pilihan terbaik. Hasil umumnya sama baiknya atau lebih baik dengan terapi medis dan perubahan gaya hidup. Dan ingat bahwa stent bukanlah proposisi yang dilakukan sekali dan dilakukan; jika Anda mendapatkan stent, Anda akan menjalani terapi medis jangka panjang - terapi medis yang sangat serius -. Selain itu, banyak ahli kini mempertanyakan efektivitas terapi stent untuk angina stabil.

Jadi: Anda perlu meminta dokter untuk mendukung langkah Anda. Daripada mengasumsikan bahwa stent adalah jawabannya, dan kemudian berkonsentrasi pada semua masalah medis yang terjadi segera setelah stent digunakan, dokter Anda sebaiknya bertanya, “Mengingat kondisi jantung pasien ini, status kesehatan umum, dan pandangan, harapan dan aspirasi, apa terapi optimal untuk penyakit arteri koronernya? ”Biasanya ada sejumlah pilihan perawatan - dan semuanya harus dipertimbangkan.

Sebuah stent memang bisa menjadi jawaban yang benar, tetapi itu adalah tekad yang hanya dapat dibuat setelah mengajukan pertanyaan yang tepat.