Asuransi Kebangsaan & Kunjungan Ruang Gawat Darurat yang Terungkap

Jika Anda baru saja memotong jari Anda di gergaji meja, cukup jelas bahwa ruang gawat darurat harus menjadi perhentian berikutnya. Tetapi tidak semua keadaan darurat cukup jelas.

Ruang gawat darurat adalah tempat paling mahal untuk menerima perawatan medis, jadi untuk situasi non-darurat, perusahaan asuransi ingin anggotanya menggunakan tempat lain yang lebih murah, termasuk pusat perawatan darurat atau kantor penyedia perawatan primer. Ketika pasien menggunakan fasilitas non-UGD, biaya lebih murah untuk perusahaan asuransi, dan itu berarti biaya perawatan kesehatan keseluruhan yang lebih rendah - dan premi asuransi yang lebih rendah - untuk semua orang. Tetapi dalam kasus situasi yang mengancam jiwa atau tungkai, ruang gawat darurat kemungkinan akan menjadi satu-satunya tempat yang dilengkapi dengan baik untuk menangani situasi tertentu.

Dan masalahnya adalah bahwa kebanyakan orang tidak terlatih dalam pengobatan darurat, jadi jika ragu dengan keparahan dari situasi medis, berdosa di sisi kehati-hatian (mis., Pergi ke ruang gawat darurat) umumnya sepertinya solusi yang paling bijaksana.

Lagu Kebangsaan Membuat Kontroversi Dengan Peraturan ER Baru

Sebagian besar, perusahaan asuransi membayar perjalanan mereka ke ruang gawat darurat. Tetapi Anthem telah menyebabkan kontroversi dengan aturan baru di Georgia, Indiana, Missouri, dan Kentucky (efektif 1 Juli 2017), yang menggeser biaya kunjungan ER ke pasien jika peninjauan klaim menentukan bahwa situasinya tidak darurat setelah semua.

Seorang pasien yang diprofilkan oleh Vox pergi ke ruang gawat darurat di Kentucky dengan sakit perut dan demam yang melemahkan. Ibunya, seorang mantan perawat, telah menyarankannya untuk pergi ke ruang gawat darurat, karena gejalanya dikaitkan dengan radang usus buntu, yang dianggap sebagai darurat medis. Tetapi ternyata dia malah memiliki kista ovarium, sesuatu yang baru diketahui setelah perawatan medis diberikan di UGD.

Anthem kemudian mengiriminya tagihan lebih dari $ 12.000, mengatakan bahwa klaimnya ditolak karena dia menggunakan ruang gawat darurat untuk perawatan non-darurat. Pasien mengajukan banding, mencatat bahwa dia tidak memiliki cara untuk mengetahui bahwa rasa sakitnya bukan keadaan darurat sampai dokter UGD mendiagnosisnya. Akhirnya, setelah permohonan keduanya (dan setelah pasien mendiskusikan kisahnya dengan Vox), Anthem membayar tagihan.

RUU ER Sering Menyebabkan Sakit Kepala

Aturan baru Anthem kemungkinan mempengaruhi banyak pasien lain di keempat negara bagian. Namun, kejutan tagihan medis yang dipicu oleh perjalanan ke UGD bukanlah hal baru.

Beberapa negara memiliki aturan yang sama untuk pendaftar Medicaid, dengan copays yang lebih tinggi untuk penggunaan ruang gawat darurat non-darurat (meskipun sesuai dengan aturan Medicaid, copays masih nominal jika dibandingkan dengan biaya perawatan yang disediakan di UGD).

Dan orang-orang yang secara tidak sengaja menemukan diri mereka di UGD yang berada di luar jaringan rencana asuransi mereka dapat berakhir dengan tagihan medis yang substansial, terlepas dari kenyataan bahwa ACA memerlukan rencana kesehatan non-kakek untuk menutupi perawatan darurat di luar jaringan seolah-olah itu di dalam. jaringan.

Klaim-klaim itu telah lama menjadi subjek penelitian, dengan perusahaan asuransi memeriksa ulang untuk memastikan bahwa perawatan itu benar-benar darurat sebelum membayar tagihan ER di luar jaringan. Dan bahkan jika perusahaan asuransi membayar klaim seolah-olah berada dalam jaringan, ER di luar jaringan tidak berkewajiban untuk menerima pembayaran perusahaan asuransi sebagai pembayaran penuh, karena UGD tidak memiliki kontrak dengan perusahaan asuransi, dan dapat menyeimbangkan menagih pasien untuk bagian dari tagihan yang tersisa setelah perusahaan asuransi membayar. Jika itu adalah fasilitas dalam jaringan, UGD harus menghapus sebagian dari tagihan, berdasarkan ketentuan kontrak dengan perusahaan asuransi. Tetapi tidak ada persyaratan seperti itu untuk fasilitas di luar jaringan.

Sifat perawatan darurat menyulitkan pasien untuk melewati lingkaran asuransi yang seharusnya cukup mudah. Dalam situasi non-darurat, orang-orang secara rutin menghubungi perusahaan asuransi mereka untuk bertanya tentang otorisasi sebelumnya atau memeriksa dengan dokter perawatan primer atau hotline perawat untuk melihat perawatan apa yang direkomendasikan. Tetapi dalam keadaan darurat - atau yang tampaknya merupakan keadaan darurat, dari sudut pandang pasien - hal-hal itu mungkin diabaikan.

Dan sebagian besar, begitulah seharusnya. Jika pasangan Anda mengalami stroke, Anda tidak perlu khawatir menelepon perusahaan asuransi Anda - Anda seharusnya menelepon 911 atau pergi ke UGD secepat mungkin.

Tetapi ketika konsumen mendengar cerita tentang perusahaan asuransi yang menolak tagihan UGD karena perusahaan asuransi kemudian menganggap situasi itu sebagai keadaan tidak darurat, itu bisa dikhawatirkan. Pasien dalam artikel Vox mencatat bahwa setelah pengalamannya dengan RUU ER dan penolakan Anthem, di masa depan dia akan "pergi ke perawatan primer, dan mereka harus memaksa dia ke ambulans untuk pergi ke ruang gawat darurat."

Pahami Kebijakan Anda - Sebelum Ini Kedaruratan

Semakin banyak Anda tahu tentang bagaimana rencana asuransi kesehatan Anda bekerja, semakin siap Anda untuk situasi ketika Anda akhirnya perlu menggunakan cakupan Anda. Jadi, langkah pertama adalah membaca dengan cermat dan memahami kebijakan Anda. Orang cenderung menempelkannya di laci dan melupakannya sampai mereka perlu menggunakannya, tetapi tidak ada waktu untuk itu dalam situasi darurat. Jadi, pada saat Anda tidak menghadapi kebutuhan mendesak akan perawatan kesehatan, duduklah dengan kebijakan Anda dan pastikan Anda mengerti:

• Biaya deductible dan out-of-pocket pada rencana Anda, dan setiap pembayaran yang berlaku untuk kunjungan ER (perhatikan bahwa beberapa kebijakan akan membebaskan copay jika Anda akhirnya dirawat di rumah sakit melalui UGD, dan sebaliknya biaya akan berlaku untuk deductible Anda - ini adalah hal-hal yang ingin Anda pahami sebelumnya, jadi hubungi perusahaan asuransi Anda dan ajukan pertanyaan jika Anda tidak yakin bagaimana rencana Anda bekerja).
• Apakah rencana Anda mencakup perawatan di luar jaringan, dan jika demikian, apakah ada batasan pada biaya Anda untuk perawatan di luar jaringan. Selain itu, jika ada lebih dari satu UGD di wilayah Anda, Anda akan ingin menentukan mana yang ada dalam jaringan paket Anda dan mana yang tidak, karena itu bukan hal yang ingin Anda khawatirkan dalam situasi darurat.
• Apakah rencana Anda memiliki aturan yang akan menghasilkan penolakan klaim untuk penggunaan ER yang tidak darurat. Jika demikian, biasakan diri Anda dengan definisi keadaan darurat perusahaan asuransi Anda versus non-darurat. Jika pedoman tidak tampak jelas, hubungi perusahaan asuransi Anda untuk membicarakan hal ini dengan mereka, sehingga Anda dapat memahami apa yang diharapkan dari Anda dalam hal jenis fasilitas yang harus Anda manfaatkan dalam berbagai situasi (Anthem menguraikan pedoman dalam surat yang mereka kirimkan kepada anggota pada 2017, ketika aturan baru mereka di Georgia, Indiana, Missouri, dan Kentucky diberlakukan).
• Apa persyaratan asuransi Anda dalam hal otorisasi sebelumnya untuk prosedur medis selanjutnya yang berasal dari kunjungan UGD.

Apa yang Harus Anda Lakukan Jika Anda Mendapatkan RUU ER yang Tidak Terduga?

Jika Anda mendapatkan tagihan yang lebih besar dari yang diperkirakan setelah kunjungan ke UGD, hubungi perusahaan asuransi Anda dan pastikan Anda memahami segala sesuatu tentang tagihan. Apakah ini tagihan saldo dari ER di luar jaringan? Atau itu penolakan klaim karena perusahaan asuransi Anda menganggap situasi Anda tidak darurat? Yang pertama cenderung jauh lebih umum, tetapi sayangnya, juga situasi di mana pasien kurang dalam jalan lain.

Jika Anda telah menerima tagihan saldo dari ER di luar jaringan (yaitu, perusahaan asuransi Anda telah membayar sebagian dari klaim, tetapi ER menagih Anda untuk sisanya, dan tidak menghapus salah satu dari biaya karena mereka tidak memiliki kontrak dengan perusahaan asuransi Anda), ada beberapa hal yang ingin Anda lakukan:

• Periksa dengan departemen asuransi negara bagian Anda untuk melihat apakah ada undang-undang atau peraturan perlindungan konsumen di negara Anda yang membahas penagihan saldo dalam situasi darurat. Tidak ada peraturan federal yang mencegah penagihan saldo dari penyedia di luar jaringan, tetapi beberapa negara telah mengatasi masalah ini.
• Jika tidak ada yang dapat dilakukan negara Anda, hubungi ER di luar jaringan secara langsung dan lihat apakah mereka akan bernegosiasi dengan Anda. Mereka mungkin bersedia menerima jumlah yang lebih kecil sebagai pembayaran penuh.

Jika Anda telah menerima pemberitahuan bahwa klaim Anda telah ditolak karena perusahaan asuransi Anda telah menentukan bahwa situasi Anda bukan keadaan darurat (dan Anda yakin itu memang situasi darurat atau setidaknya situasi di mana orang yang bijaksana akan mempertimbangkannya) darurat), Anda memiliki lebih banyak waktu luang dalam hal proses banding:

• Jika rencana Anda tidak bersifat kakek, ACA menjamin Anda hak untuk proses banding internal, dan jika perusahaan asuransi masih menolak klaim Anda, Anda juga memiliki akses ke tinjauan eksternal oleh pihak ketiga yang independen (berikut ringkasan cara bandingnya proses bekerja).
• Anda dapat mulai dengan memulai proses banding internal dengan perusahaan asuransi Anda, dan juga dengan menghubungi departemen asuransi negara bagian Anda untuk melihat apakah mereka memiliki panduan untuk Anda.
• Pantau terus apa yang terjadi selama proses banding, termasuk nama orang yang Anda ajak bicara dan komunikasi apa pun yang Anda terima dari perusahaan asuransi Anda. Anda juga harus menjaga rumah sakit tetap di jalur, karena mereka mungkin perlu mengirimkan informasi tambahan ke perusahaan asuransi untuk menunjukkan bahwa situasi Anda memerlukan perjalanan ke UGD.
• Jika banding internal dan eksternal tidak berhasil, Anda harus mengatasi situasi dengan rumah sakit. Mereka mungkin bersedia mengurangi tagihan mereka atau membuat rencana pembayaran yang dapat dikelola.

Kontroversi Seputar Kejutannya RUU ER

Berita tentang pedoman ER baru Anthem di Georgia, Indiana, Missouri, dan Kentucky disambut dengan protes dari pasien dan pendukung konsumen. American College of Emergency Physicians mendorong kembali dengan sebuah video yang dibuat untuk menyoroti kekurangan dalam suatu sistem yang pada dasarnya menugaskan pasien untuk memahami apa yang merupakan dan bukan keadaan darurat, ketika beberapa situasi tidak dapat dinilai tanpa menjalankan tes.

Anthem mengatakan bahwa pendekatan mereka didasarkan pada bahasa yang sudah ada dalam kontrak mereka, dan bahwa standar "orang awam yang bijaksana" selalu digunakan tetapi sekarang sedang ditegakkan (yaitu, jika "orang awam yang bijaksana" akan menganggapnya sebagai keadaan darurat, maka ini darurat). Namun yang jelas, ini adalah langkah kontroversial. Pasien, penyedia medis, dan advokat konsumen khawatir praktik ini dapat menyebar ke lebih banyak perusahaan asuransi, membuat pasien ragu-ragu (pada waktu yang sangat tidak tepat) tentang apakah akan mencari perawatan di UGD, yang mengakibatkan potensi hasil kesehatan yang lebih buruk. Tetapi Anthem, dan mungkin perusahaan asuransi lain yang akan diikuti, fokus pada mengekang biaya perawatan kesehatan - tugas yang hampir semua orang sepakati diperlukan, tetapi hanya sedikit yang setuju tentang cara mencapainya.

Dan meskipun penolakan klaim untuk penggunaan non-darurat ER yang ditentukan secara retroaktif menimbulkan kebingungan dan kekhawatiran, masalah tagihan medis mengejutkan setelah kunjungan ER telah menjadi masalah yang sedang berlangsung yang jauh mendahului kebijakan baru Anthem. Masing-masing negara bagian telah berupaya mengatasi masalah ini dalam beberapa kasus, tetapi tetap menjadi masalah di banyak wilayah negara.

Meskipun solusinya tampak jelas ketika dilihat dari perspektif advokasi pasien atau konsumen, itu menantang untuk melibatkan semua pemangku kepentingan. Untuk saat ini, konsumen perlu memahami sebanyak mungkin tentang cara kerja pertanggungan mereka dan apa hak banding mereka jika mereka menemukan diri mereka dengan tagihan tak terduga setelah kunjungan ke UGD.