Ikhtisar Formulir Klaim Tagihan UB-04

NYSTV - The Wizards of Old and the Great White Brotherhood (Brotherhood of the Snake) - Multi Lang (Januari 2025)

Formulir penagihan seragam UB-04 adalah formulir klaim standar yang dapat digunakan penyedia lembaga mana pun untuk penagihan klaim kesehatan medis dan mental. Itu dicetak dengan tinta merah pada kertas standar putih. Meskipun dikembangkan oleh Centers for Medicare dan Medicaid (CMS), formulir tersebut telah menjadi formulir standar yang digunakan oleh semua penyedia asuransi.

Komite Penagihan Seragam Nasional dan Asosiasi Rumah Sakit Amerika merancang dan memodifikasi spesifikasi untuk Set Data Elektronik Resmi UB-04. Mereka menerbitkan Manual UB-04.

Siapa yang Bisa Menagih Tagihan Menggunakan UB-04?

Setiap penyedia institusi dapat menggunakan UB-04 untuk menagih klaim medis. Ini termasuk:

Pusat kesehatan mental masyarakat
Fasilitas rehabilitasi rawat jalan yang komprehensif
Rumah sakit akses kritis
Fasilitas penyakit ginjal stadium akhir
Pusat kesehatan yang memenuhi syarat federal
Laboratorium histokompatibilitas
Agen kesehatan rumah
Rumah sakit
Rumah sakit
Fasilitas Layanan Kesehatan India
Organisasi pengadaan organ
Layanan terapi fisik rawat jalan
Layanan terapi okupasi
Layanan patologi wicara
Institusi perawatan kesehatan non-medis keagamaan
Klinik kesehatan pedesaan
Fasilitas keperawatan yang terampil

Tips untuk Mempersiapkan UB-04

Untuk mengisi formulir secara akurat dan lengkap, pastikan untuk:

Periksa dengan masing-masing pembayar asuransi untuk menentukan data apa yang diperlukan.
Pastikan bahwa semua data dimasukkan dengan benar dan akurat di bidang yang benar.
Masukkan informasi asuransi termasuk nama pasien persis seperti yang muncul di kartu asuransi.
Gunakan kode diagnosis yang benar (ICD-9 atau ICD-10) dan kode prosedur (CPT / HCPCS) menggunakan pengubah bila diperlukan.
Gunakan hanya alamat fisik untuk bidang lokasi fasilitas layanan.
Sertakan informasi National Provider Identifier (NPI) di mana ditunjukkan.

Instruksi lebih rinci dapat ditemukan di www.cms.gov atau www.nubc.org.

Bidang-bidang UB-04

Ada 81 bidang atau garis pada UB-04. Mereka disebut sebagai form locators atau "FL." Setiap pencari lokasi memiliki tujuan yang unik.

Form locator 1: Nama penyedia penagihan, alamat jalan, kota, negara bagian, pos, telepon, faks, dan kode negara
Form locator 2: Nama, alamat, kota, negara bagian, kode pos, dan ID penyedia pembayaran jika berbeda dari bidang 1
Form locator 3: Nomor kontrol pasien dan nomor rekam medis untuk fasilitas Anda
Form locator 4: Jenis tagihan (TOB). Ini adalah kode empat digit yang dimulai dengan nol, sesuai dengan pedoman Komite Penagihan Seragam Nasional.
Form locator 5: Nomor pajak federal untuk fasilitas Anda
Form locator 6: Pernyataan dari dan melalui tanggal untuk layanan yang tercakup dalam klaim, dalam format MMDDYY (bulan, tanggal, tahun).
Form locator 7: Tidak digunakan
Form locator 8: Nama pasien dalam format Last, First, MI
Form locator 9: Alamat jalan pasien, kota, negara bagian, kode pos, dan kode negara
Form locator 10: Tanggal lahir pasien dalam format MMDDCCYY (bulan, hari, abad, tahun)
Form locator 11: Seks pasien (M, F, atau U)
Form locator 12: Tanggal penerimaan dalam format MMDDCCYY
Form locator 13: Jam masuk menggunakan kode dua digit dari 00 untuk tengah malam hingga 23 untuk 11 malam.

Form locator 14: Jenis kunjungan: 1 untuk keadaan darurat, 2 untuk mendesak, 3 untuk pilihan, 4 untuk bayi baru lahir, 5 untuk trauma, 9 untuk informasi tidak tersedia.
Form locator 15: Tempat asal (sumber penerimaan)
Form locator 16: Jam pengeluaran dalam format yang sama dengan baris 13.
Form locator 17: Status pelepasan menggunakan kode dua digit dari manual NUBC.
Form locator 18-28: Kode kondisi menggunakan kode dua digit dari manual NUBC untuk hingga 11 kejadian.
Form locator 29: Status kecelakaan (jika berlaku) menggunakan kode status dua digit
Form locator 30: Tidak digunakan
Form locator 31-34 Kode dan tanggal kemunculan menggunakan manual NUBC untuk kode
Form locator 35-36: Kode rentang tanggal dan tanggal dalam format MMDDYY
Form locator 37: Tidak digunakan
Form locator 38: Nama dan alamat pesta yang bertanggung jawab
Form locator 39-41: Kode nilai dan jumlah untuk keadaan khusus dari manual NUBC
Form locator 42: Kode pendapatan dari manual NUBC
Form locator 43: Deskripsi kode pendapatan, nomor pembebasan alat investigasi (IDE), atau NDC rabat obat Medicaid (kode obat nasional)

Form locator 44: Kode tarif HCPCS (Sistem Perawatan Prosedur Umum Kesehatan), tarif akomodasi, kode tarif HIPPS (sistem pembayaran prospektif asuransi kesehatan)
Form locator 45: Tanggal layanan
Form locator 46: Unit layanan
Form locator 47: Total biaya
Form locator 48: Biaya tidak tercakup
Form locator 49: Page_of_ dan Tanggal pembuatan
Form locator 50: Identifikasi Pembayar (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 51: ID rencana kesehatan (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 52: Pelepasan informasi (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 53: Penugasan manfaat (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 54: Pembayaran sebelumnya (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 55: Jumlah perkiraan jatuh tempo (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 56: Pengidentifikasi penyedia penyedia nasional (NPI)
Form locator 57: ID penyedia lainnya (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 58: Nama Tertanggung (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 59: Hubungan pasien (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 60: ID unik Tertanggung (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 61: Nama grup asuransi (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 62: Nomor grup asuransi (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 63: Kode otorisasi pengobatan (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 64: Nomor kontrol dokumen juga disebut sebagai Nomor kontrol internal (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 65: Nama majikan Tertanggung (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
Form locator 66: Kode diagnosis (ICD)
Form locator 67: Kode diagnosis prinsip, diagnosis lain dan indikator saat masuk (POA)
Form locator 68: Tidak digunakan
Form locator 69: Mengakui kode diagnosis
Form locator 70: Alasan pasien untuk kode kunjungan
Form locator 71: Kode sistem pembayaran prospektif (PPS)
Form locator 72: Penyebab eksternal kode cedera dan indikator POA
Form locator 73: Tidak digunakan
Form locator 74: Kode dan tanggal prosedur lainnya
Form locator 75: Tidak digunakan
Form locator 76: Menghadiri NPI penyedia, ID, kualifikasi, dan nama belakang dan nama depan
Form locator 77: Dokter bedah NPI, ID, kualifikasi, dan nama belakang dan nama depan
Form locator 78: NPI, ID, kualifikasi, dan nama belakang serta nama depan penyedia lainnya
Form locator 79: NPI, ID, kualifikasi, dan nama belakang serta nama depan penyedia lainnya
Form locator 80: Komentar
Form locator 81: Kode dan kualifikasi taksonomi