Formulir Versi dan Tips Klaim CMS 1500

CMS 1500 adalah tinta merah pada formulir klaim standar kertas putih yang digunakan oleh dokter dan pemasok untuk penagihan klaim. Meskipun dikembangkan oleh Pusat Medicare dan Medicaid (CMS), itu telah menjadi bentuk standar yang digunakan oleh semua operator asuransi. Sejak 1 April 2014, versi revisi 02/12 adalah satu-satunya yang diterima oleh Medicare. Versi yang lebih lama 08/05 tidak berlaku lagi.

Siapa yang Dapat Menuntut Klaim Menggunakan CMS 1500?

Penyedia dan pemasok non-institusional mana pun dapat menggunakan CMS 1500 untuk penagihan klaim medis.

• Layanan dokter
• Asisten dokter
• Praktisi perawat
• Spesialis perawat klinis
• Bidan perawat
• Anestesi perawat terdaftar bersertifikat
• Psikolog klinis
• Pekerja sosial klinis
• Persediaan dan peralatan dialisis rumah
• Layanan ambulans
• Layanan laboratorium diagnostik klinis

Tips Mempersiapkan Formulir Klaim CMS 1500

• Pastikan bahwa semua data dimasukkan dengan benar dan akurat di bidang yang benar.
• Masukkan informasi asuransi termasuk nama pasien persis seperti yang muncul di kartu asuransi.
• Gunakan kode diagnosis yang benar (ICD-9) dan kode prosedur (CPT / HCPCS) menggunakan pengubah bila diperlukan.
• Gunakan hanya alamat fisik untuk bidang lokasi fasilitas layanan.
• Jangan lupa untuk memasukkan informasi NPI di tempat yang ditentukan.

Instruksi lebih rinci dapat ditemukan di www.cms.gov atau www.nucc.org

Revisi CMS 1500 - Versi 02/12

Efektif 6 Januari 2014, versi revisi (02/12) dari formulir CMS 1500 telah disetujui untuk digunakan. Formulir CMS 1500 yang diperbarui (versi 02/12) dikembangkan untuk menyesuaikan dengan perubahan format dalam penagihan elektronik dari versi 4010 menjadi versi 5010 dari 837P dan perubahan dari ICD 9 menjadi ICD 10.

Formulir ini diluncurkan pada 6 Januari 2014. Sejak 1 April 2014, penyedia hanya dapat menggunakan formulir CMS 1500 yang diperbarui (versi 02/12). Sisa stok 08/05 tidak boleh digunakan.

Perbedaan Antara Versi 08/05 dan Versi 02/12

1. Header: simbol persegi panjang diganti dengan kode QR.
2. Field Locator 1: TRICARE CHAMPUS diganti dengan TRICARE; SSN diganti dengan ID #
3. Field Locator 8: STATUS PASIEN digantikan dengan DIBATALKAN UNTUK PENGGUNAAN NUCC
4. Penunjuk Lokasi 9b: TANGGAL LAIN TERSURAT KELAHIRAN, SEKS diganti dengan DIUBAH UNTUK PENGGUNAAN NUCC
5. Field Locator 9c: NAMA EMPLOYER ATAU SEKOLAH diganti dengan DILINDUNGI UNTUK PENGGUNAAN NUCC
6. Field Locator 10d: DILINDUNGI UNTUK PENGGUNAAN LOKAL digantikan dengan CLAIM CODES (Ditunjuk oleh NUCC)
7. Field Locator 11b: NAMA atau SEKOLAH EMPLOYER diganti dengan ID KLAIM LAINNYA (Ditunjuk oleh NUCC); garis putus-putus ditambahkan untuk mengakomodasi penggunaan kualifikasi 2 digit
8. Penunjuk Lokasi 14: TANGGAL SAAT INI (panah merah) ILLNESS (gejala pertama) ATAU CEDERA (kecelakaan) ATAU KEHAMILAN (LMP) digantikan dengan DATE OF CURRENT ILLNESS, CEDERA, atau KEHAMILAN (LMP); QUAL ditambahkan, dan garis putus-putus ditambahkan untuk mengakomodasi penggunaan kualifikasi 3 digit
9. Penunjuk Lokasi 15: JIKA PASIEN TELAH MEMILIKI ILLNESS YANG SAMA ATAU SEDERHANA. GIVE FIRST DATE diganti dengan DATE LAIN; QUAL ditambahkan, dan garis putus-putus ditambahkan untuk mengakomodasi penggunaan kualifikasi 3 digit

1. Field Locator 17: garis putus-putus ditambahkan untuk mengakomodasi penggunaan kualifikasi 2-digit
2. Field Locator 19: DILINDUNGI UNTUK PENGGUNAAN LOKAL digantikan dengan INFORMASI TAMBAHAN TAMBAHAN (Ditunjuk oleh NUCC)
3. Field Locator 21: ICD Ind. Ditambahkan dan garis putus-putus ditambahkan untuk mengakomodasi penggunaan 1-digit kualifikasi; 8 baris tambahan ditambahkan untuk kode diagnosis; label untuk garis kode diagnosis diubah dari angka menjadi alphas
4. Field Locator 22: RESUBMISI MEDICAID diganti dengan RESUBMISSION
5. Field Locator 30: BALANCE DUE diganti dengan Rsvd untuk Penggunaan NUCC