Apa yang dimaksud dengan Periode Pengecualian Kondisi yang Ada Sebelumnya?

Sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau mereformasi asuransi kesehatan di AS, kondisi yang sudah ada sebelumnya sering memainkan peran penting dalam cakupan asuransi kesehatan yang dapat diperoleh orang.

Di semua kecuali enam negara bagian, asuransi kesehatan yang dijual di pasar individu dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya, datang dengan premi yang lebih tinggi berdasarkan riwayat kesehatan pelamar, atau tidak tersedia dengan biaya berapa pun jika kondisi yang sudah ada sebelumnya cukup serius.

Di pasar yang disponsori majikan, karyawan perorangan yang dinyatakan berhak atas pertanggungan majikan tidak dapat ditolak atau dibebankan premi tambahan berdasarkan riwayat kesehatan mereka (meskipun premi kelompok dapat didasarkan pada riwayat kesehatan keseluruhan kelompok di banyak negara), tetapi karyawan yang tidak dapat membuktikan bahwa mereka memiliki pertanggungan yang berkelanjutan tunduk pada periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya yang panjangnya bervariasi tergantung pada berapa lama karyawan sebelumnya tidak diasuransikan.

Sekarang ACA telah diimplementasikan, kebanyakan orang tidak lagi tunduk pada periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya. Meskipun seperti dibahas di bawah, rencana nenek dan kakek di pasar individu memiliki aturan yang berbeda.

Bagaimana Pengecualian Kondisi yang Ada Sebelumnya Bekerja Sebelum ACA

Sebelum 2014, ketika ACA secara signifikan merombak industri asuransi kesehatan, beberapa rencana kesehatan akan menerima pendaftar baru tetapi dengan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya (yaitu, masa tunggu sebelum cakupan akan disediakan untuk apa pun yang terkait dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya).Ini lebih umum untuk rencana yang disponsori majikan daripada rencana pasar individu, karena rencana pasar individu cenderung mengambil pendekatan yang lebih kejam terhadap kondisi yang sudah ada sebelumnya - tidak termasuk mereka tanpa batas waktu, membebankan premi yang lebih tinggi, atau menolak aplikasi sama sekali. Tetapi beberapa rencana pasar individu memang datang dengan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya hanya untuk waktu yang terbatas.

Jika Anda memiliki periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, Anda tidak memiliki pertanggungan untuk perawatan atau layanan apa pun yang terkait dengan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya untuk jumlah waktu yang telah ditentukan sebelumnya, meskipun membayar premi bulanan Anda. Ini berarti bahwa setiap masalah kesehatan baru yang tidak terkait yang muncul selama waktu itu telah ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan, tetapi setiap masalah kesehatan yang terkait dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak tercakup sampai akhir dari kondisi eksisting yang ada sebelumnya. periode.

Di bawah HIPAA (Undang-undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan tahun 1996), rencana (kelompok) yang disponsori majikan diizinkan untuk memaksakan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya jika pendaftar baru tidak memiliki setidaknya 12 bulan cakupan yang dapat dikreditkan (yaitu, telah telah diasuransikan sebelum mendaftar dalam rencana kelompok) tanpa kesenjangan 63 atau lebih hari. Cakupan 18 bulan yang dapat dikreditkan mungkin diperlukan jika orang tersebut terlambat mendaftar dalam rencana kelompok, setelah masa pendaftaran awal berlalu.

Rencana itu diizinkan untuk melihat kembali enam bulan sebelumnya dari riwayat medis orang tersebut, dan mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang dirawat selama enam bulan itu, dengan periode pengecualian berlangsung tidak lebih dari 12 bulan. Panjang periode eksklusi kondisi yang sudah ada berkurang dengan jumlah bulan orang tersebut memiliki cakupan yang dapat dikreditkan selama 12 bulan sebelumnya. Jadi pendaftar yang tidak diasuransikan selama empat bulan dapat memiliki periode pengecualian kondisi empat bulan yang sudah ada sebelumnya dengan rencana baru, dengan asumsi ia telah dirawat karena kondisi yang sudah ada sebelumnya dalam enam bulan terakhir.

Beberapa negara membatasi kondisi yang sudah ada sebelumnya di luar batas-batas HIPAA, tetapi mereka pada umumnya adalah sesuatu yang orang harus hadapi jika mereka mengalami kesenjangan dalam cakupan sebelum mendaftar dalam rencana baru sebelum 2014.

Di pasar individu, pembatasan HIPAA umumnya tidak berlaku. Penanggung di banyak negara sering melihat kembali 10 tahun atau lebih dari riwayat kesehatan pelamar, dan dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya untuk waktu yang secara umum tidak terbatas.

Kondisi yang Sudah Ada

Kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah masalah kesehatan yang ada sebelum Anda mengajukan polis asuransi kesehatan atau mendaftar dalam rencana kesehatan baru.

Praktis setiap masalah medis dapat jatuh di bawah payung kondisi yang sudah ada sebelumnya di masa pra-ACA. Kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat berkisar dari sesuatu yang biasa seperti asma hingga sesuatu yang serius seperti penyakit jantung, kanker, dan diabetes. Masalah kesehatan kronis seperti itu yang mempengaruhi sebagian besar populasi semua dianggap sebagai kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Undang-Undang Perawatan Terjangkau

Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau mengubah cara kondisi yang sudah ada ditangani di Amerika Serikat. Di pasar individu, sejak 2014, perusahaan asuransi kesehatan belum dapat memperhitungkan riwayat kesehatan Anda saat memutuskan apakah akan menjual kepada Anda polis asuransi kesehatan atau tidak. Mereka tidak dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dari cakupan, juga tidak dapat mereka menagih Anda lebih karena Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Hal yang sama berlaku untuk pasar yang disponsori majikan, dan rencana kesehatan kelompok tidak lagi memiliki periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, terlepas dari apakah pendaftar memiliki sejarah cakupan yang berkelanjutan dan / atau kondisi yang sudah ada sebelumnya. Segera setelah cakupan pendaftar menjadi efektif, ia sepenuhnya dicakup dalam ketentuan rencana kesehatan, tanpa pengecualian untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Rencana nenek dan kakek yang dibeli di pasar individu (yaitu, rencana yang orang beli sendiri, alih-alih memperoleh dari majikan) berbeda. Mereka tidak harus mematuhi aturan ACA tentang mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya, dan dapat terus mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya anggota.

Rencana pasar individu Grandfathered belum dapat mendaftarkan anggota baru sejak Maret 2010, dan rencana pasar individu grandfathered belum dapat mendaftarkan anggota baru sejak akhir 2013.

Tetapi jika pendaftar yang ada sudah memiliki pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, itu dapat terus berlaku tanpa batas.

Pengecualian Kondisi Yang Ada Sebelumnya dan Medicare

Medicare mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya, tanpa masa tunggu. Tetapi asuransi tambahan Medicare (Medigap) dapat mengenakan periode menunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya dalam beberapa kasus.

Segera setelah Anda berusia 65 tahun dan terdaftar di Medicare Bagian B, jendela pendaftaran awal enam bulan Anda untuk Medigap akan dimulai. Selama enam bulan itu, Anda dapat memilih paket Medigap yang tersedia di wilayah Anda, dan perusahaan asuransi harus menerimamu terlepas dari riwayat medis Anda. Tetapi jika Anda belum memiliki pertanggungan berkelanjutan sebelum mendaftar di Medicare (yaitu, jika Anda memiliki kesenjangan dalam cakupan lebih dari 63 hari sebelum rencana Medicare Anda berlaku), perusahaan asuransi Medigap dapat mengenakan masa tunggu hingga enam bulan sebelum rencana akan membayar manfaat untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Tidak ada periode pendaftaran terbuka tahunan untuk Medigap seperti ada untuk Medicare Advantage dan Medicare Bagian D. Jadi jika Anda mengajukan permohonan rencana Medigap setelah periode pendaftaran awal Anda berakhir, perusahaan asuransi dapat melihat riwayat medis Anda untuk menentukan apakah akan menerima atau tidak menerima Anda aplikasi, dan berapa biaya Anda.Ada situasi terbatas yang memicu jendela masalah terjamin, di mana Anda dapat mendaftar untuk rencana Medigap tertentu dan perusahaan asuransi tidak dapat menolak Anda berdasarkan riwayat medis. Tetapi jika Anda mendaftar dengan hak yang dijamin-masalah dan Anda tidak memiliki cakupan dalam 63 hari sebelum mendaftar, perusahaan asuransi Medigap dapat memberlakukan masa tunggu hingga enam bulan sebelum rencana akan mencakup kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya.

Informasi Lebih Lanjut dari Dr. Mike

· Kondisi yang Sudah Ada - Memahami Pengecualian dan Cakupan yang Dapat Dipercaya