Pembedahan Kanker Prostat, Margin Positif

Lokasi anatomi kelenjar prostat, terletak dalam milimeter dari kandung kemih dan rektum, berarti bahwa ahli urologi tidak dapat memotong margin lebar di sekitar kelenjar. Mengiris kandung kemih atau rektum bukanlah suatu pilihan. Sayangnya, jika kanker pasien tumbuh melalui kapsul, daripada memotong kanker, dokter bedah akan dipaksa untuk memotong melalui kanker selama upaya untuk menghilangkan kelenjar. Ketika ini terjadi itu disebut "margin positif."

Meninggalkan kanker di belakang tentu saja merupakan kegagalan yang menyedihkan. Lagi pula, jika kankernya tidak dapat sepenuhnya dihilangkan, mengapa harus dioperasi? Kenyataannya adalah bahwa sebelum operasi selalu ada ketidakpastian tentang tingkat kanker. Selama operasi, penyakit mikroskopis yang berada di luar prostat tidak terlihat oleh mata telanjang. Ingat, seni bedah pengangkatan prostat dikembangkan di era sebelumnya ketika semua kanker dianggap mengancam jiwa dan operasi adalah satu-satunya pilihan yang tersedia. Saat itu, teknologi radiasi jelas lebih rendah. Tingkat penyembuhan jauh lebih rendah dengan radiasi dan efek samping beracun lebih buruk.

Pencitraan modern dengan MRI multiparametrik 3T yang dilakukan sebelum operasi, walaupun tidak sempurna, memiliki potensi untuk meningkatkan perencanaan bedah secara signifikan. Sayangnya, hanya sebagian kecil dari 70.000 pria yang menjalani operasi setiap tahun yang mendapat manfaat dengan melakukan scan untuk perencanaan operasi sebelum melakukan operasi. Semoga kebijakan ini akan berubah.

Karena keadaan anatomi yang diuraikan di atas, kanker, rata-rata, tertinggal di tubuh pasien di mana saja dari 10 hingga 50 persen dari waktu. Margin positif pertama kali datang ke perhatian pasien beberapa hari setelah operasi. Setelah pengangkatan, prostat dianalisis di laboratorium oleh dokter spesialis yang disebut ahli patologi.Prostat dipersiapkan untuk evaluasi mikroskopis terlebih dahulu dengan menjatuhkannya ke dalam botol tinta sehingga seluruh lapisan luar kelenjar tertutup. Kemudian kelenjar tersebut diiris secara horizontal ke daerah tipis dengan perhatian khusus diberikan pada area kelenjar tempat kanker berada. Ahli patologi memberikan perhatian khusus pada tepi kelenjar dengan membedahnya di bawah mikroskop. Jika tumor diamati “bertumpu” pada area yang bertinta, itu berarti pisau bedah ahli bedah memotong tumor selama operasi, meninggalkan tumor di belakang dalam tubuh pasien.

Kehadiran margin positif bisa lebih atau kurang serius tergantung pada skor Gleason dan sejauh mana margin positif. Secara keseluruhan, risiko rata-rata kekambuhan kanker di masa depan pada pria dengan margin positif adalah sekitar 50 persen. Namun, ketika skor Gleason lebih tinggi atau jika margin positif luas, risiko kambuh di masa depan dapat mendekati 100 persen.

Perawatan Lebih Lanjut Ketika Margin Positif

Memutuskan perawatan lebih lanjut setelah operasi ketika margin positif dapat menjadi tantangan. Salah satu pilihan adalah mengamati situasi sambil memantau level PSA dengan seksama. Pendekatan ini lebih menarik ketika skor Gleason lebih rendah dan margin positif yang kurang luas hadir. Pria yang tetap dalam remisi dapat menghindari efek samping terkait pengobatan dari radiasi sama sekali. Juga, di era teknologi yang berkembang pesat ini, pria yang menjalani perawatan tertunda untuk peningkatan tahun PSA di jalan mungkin kakek ke era terapi yang lebih baik yang kurang beracun dan lebih efektif.

Bagi pria yang memutuskan untuk melakukan observasi, pemantauan PSA harus dilakukan dengan teknologi ultrasensitif. Kemudian, jika PSA meningkat, pengobatan dapat dimulai pada tahap yang sangat awal, ketika PSA masih kurang dari 0,1. Tingkat penyembuhan tentu yang terbaik ketika pengobatan dimulai pada tingkat PSA yang lebih rendah.

Ketika margin bedah positif, beberapa penelitian menunjukkan bahwa radiasi langsung ke fossa prostat akan menurunkan tingkat kekambuhan dan sedikit meningkatkan tingkat kelangsungan hidup sepuluh tahun. Namun, karena hanya 50% pria akan kambuh, menunggu bukti kenaikan PSA sebelum memulai radiasi mungkin merupakan alternatif yang masuk akal. Secara umum, proses pemantauan terdiri dari pengecekan PSA setiap 3 bulan. Radiasi dimulai jika PSA naik di atas 0,1 atau 0,2.

Radiasi adalah perawatan paling umum untuk penanganan kekambuhan lokal setelah operasi. Sementara radiasi sering efektif, kemungkinan metastasis mikroskopis di luar fossa prostat di area lain dari tubuh perlu dipertimbangkan. Radiasi ke fossa saja tidak akan menyembuhkan jika penyakit telah menyebar. Sayangnya, penentuan akhir tentang ada atau tidaknya metastasis mikroskopis tidak pernah bisa dipastikan. Tidak ada teknologi yang secara konsisten mendeteksi penyakit mikroskopis dengan akurasi 100 persen.

Para profesional berpengalaman telah belajar melalui pengalaman bahwa metastasis mikroskopis lebih mungkin hadir ketika skor Gleason tinggi dan ketika margin bedah positif lebih luas. Dalam situasi ini, bidang radiasi mungkin harus diperluas untuk menutupi kelenjar getah bening. Terapi hormon dengan Lupron juga umum direkomendasikan.

Beberapa Margin Positif

Pemantauan kanker prostat tanpa perawatan segera tidak tepat untuk pria yang memiliki banyak margin positif. Beragam margin biasanya berarti bahwa kanker aslinya besar dan bermutu tinggi. Suatu program pemantauan dalam situasi ini tidak tepat karena kanker agresif hampir selalu berulang pada beberapa titik. Menunda pengobatan hanya memungkinkan lebih banyak waktu bagi kanker untuk tumbuh dan menyebar.

Pria dengan beberapa margin positif setelah operasi harus dikelola dengan pendekatan perawatan multimodality yang mencakup radiasi, terapi hormon, dan bahkan kemoterapi. Pada dasarnya, ini saatnya untuk melakukan upaya terakhir yang agresif untuk menyembuhkan penyakit ini. Ada banyak variasi di antara para ahli mengenai protokol yang tepat untuk direkomendasikan. Namun, secara umum, program pengobatan cenderung meniru cara penanganan penyakit yang baru didiagnosis berisiko tinggi (lihat di bawah). Program investigasi juga mencari penambahan agen hormon yang lebih kuat seperti Xtandi atau Zytiga atau penambahan 4 hingga 6 siklus kemoterapi dengan Taxotere untuk melihat apakah angka kesembuhan dapat ditingkatkan lebih lanjut.

Sebaiknya tunggu beberapa bulan setelah operasi sebelum memulai perawatan. Ini memberikan waktu penyembuhan dan mudah-mudahan akan memungkinkan pemulihan kontrol kemih sebelum memulai perawatan. Penundaan lebih lanjut, dengan harapan bahwa fungsi ereksi akan berlanjut, suatu proses yang mungkin membutuhkan hingga dua tahun, biasanya tidak bijaksana. Dengan asumsi tidak ada komplikasi yang tidak terduga, terapi hormon dengan Lupron dan Casodex dimulai dan dilanjutkan selama 12-18 bulan. Konsultasi dengan terapis radiasi pengalaman, yang memiliki pengalaman dengan perawatan kelenjar getah bening panggul, juga diperoleh.

Nasihat umum untuk pria dengan margin positif berganda, adalah memulai terapi radiasi yang diarahkan pada fossa prostat dan kelenjar getah bening panggul. Nodul panggul adalah titik loncatan pertama bagi kanker jika akan menyebar. Radiasi dimulai sekitar 60 hari setelah inisiasi Lupron dan Casodex. (Terapi hormon dikaitkan dengan sejumlah efek samping potensial, beberapa di antaranya dapat dikurangi dengan obat-obatan, diet, dan olahraga). Saya sarankan semua pria mempertimbangkan untuk membaca artikel yang telah saya tulis tentang topik ini.

Setelah radiasi dan terapi hormon selesai, pengawasan terus-menerus diperlukan.Level testosteron dan PSA dipantau setiap tiga bulan selama dua tahun, kemudian setiap enam bulan selama tiga tahun berikutnya. Pemantauan testosteron dapat berhenti begitu tingkat normal pulih. Semua pria yang telah mengalami radiasi, bahkan yang telah disembuhkan, akan membutuhkan pemantauan tahunan seumur hidup karena risiko tumor sekunder kandung kemih atau rektum akibat radiasi. Meskipun jenis tumor ini jarang, deteksi dini mengarah pada terapi yang kurang toksik dan lebih efektif.