Bagaimana Medicare Melindungi Anda Dari Penipuan, Limbah, dan Penyalahgunaan

Jumlah uang yang hilang akibat penipuan Medicare setiap tahun sangat mencengangkan. Bukan hanya dokter saja. Pemilik klinik, sistem rumah sakit, perusahaan asuransi, laboratorium, perawat, apoteker, orang-orang di Medicare - siapa pun dapat melakukan penipuan. Bahkan lebih banyak melakukan pemborosan dan penyalahgunaan. Perbedaannya adalah bahwa penipuan melibatkan skema yang disengaja, sedangkan pemborosan dan penyalahgunaan, meskipun tidak disengaja, mengakibatkan biaya yang tidak perlu untuk sistem perawatan kesehatan kita.

Kasus Penipuan Medicare yang Diketahui

Lihat kasus-kasus ini mulai 2017. Sayangnya, lebih banyak yang pasti akan mengikuti.

• Pada bulan Februari 2017, seorang pemilik klinik New York dijatuhi hukuman lima tahun penjara dan dikenakan denda $ 8 juta setelah membayar orang-orang tunawisma untuk menjalani tes medis yang tidak perlu ditagih ke Medicare dan Medicaid.
• Pada bulan Mei 2017, dua perusahaan asuransi Medicare Advantage menyetujui penyelesaian $ 32 juta setelah pelapor mengungkapkan bahwa catatan medis dimanipulasi untuk membuat pasien terlihat lebih sakit daripada mereka, yang mengakibatkan pembayaran lebih dari pemerintah.
• Pada Juni 2017, Genesis Healthcare membayar $ 54 juta untuk menyelesaikan tuduhan tentang penagihan untuk perawatan rumah sakit dan rehabilitasi yang tidak perlu.
• Pada bulan Juli 2017, Departemen Kehakiman mengambil cincin penipuan $ 1,3 miliar yang menargetkan Medicaid dan Medicare. 57 dokter, 162 perawat, dan 36 apoteker dilarang dari semua program perawatan kesehatan federal karena pengalihan dan penyalahgunaan opioid.
• Pada Agustus 2017, seorang dokter Texas dijatuhi hukuman 35 tahun penjara dan didenda $ 268 juta karena konspirasi dan penipuan terhadap Medicaid dan Medicare. Dia memalsukan catatan medis untuk memesan tes dan layanan medis yang tidak perlu.
• Pada Oktober 2017, tiga dokter New York dijatuhi hukuman 2,5 tahun penjara karena menerima suap dalam skema Medicare $ 100 juta dengan sebuah perusahaan laboratorium di New Jersey.

Mengapa Penipuan Obat adalah Masalah

Ada dana Medicare terbatas yang tersedia. Bukan rahasia lagi bahwa dana Medicare Trust diharapkan habis pada tahun 2028. Amerika Serikat tidak dapat kehilangan uang itu karena penipuan, pemborosan, dan penyalahgunaan. Itulah sebabnya pemerintah federal memiliki undang-undang untuk menghukum mereka yang mengeksploitasi sistem perawatan kesehatan dan untuk memulihkan dana yang hilang.

Ini adalah hukum, cara kerjanya, dan hukumannya. Harap dicatat bahwa hukuman tergantung pada inflasi.

1

Statuta Anti-Kickback (AKS)

Apa itu?

Diundangkan berdasarkan Amandemen Jaminan Sosial tahun 1972, Statuta Anti-Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) melarang pertukaran (atau penawaran untuk bertukar) segala sesuatu yang bernilai (misalnya suap, sogokan, rabat) untuk rujukan untuk layanan yang dibayar oleh program kesehatan federal.

Contoh

Perusahaan alat jantung dapat menawarkan kickback kepada ahli jantung untuk melakukan lebih banyak operasi dengan perangkat mereka.

Apa Hukumannya?

Sanksi pidana dapat mencakup denda hingga $ 25.000 per kickback dan / atau hukuman penjara lima tahun. Hukuman sipil dapat mencapai $ 50.000. Pelanggar AKS juga akan dikeluarkan dari berpartisipasi dalam program perawatan kesehatan federal selama setidaknya lima tahun.

2

Hukum Pidana Moneter Sipil (CMP)

Apa itu?

Undang-Undang Sanksi Moneter Sipil (42 A.S.C. § 1320a-7a) menjatuhkan hukuman perdata atas pelanggaran Undang-Undang Anti-Kickback (AKS). Selain menangani suap, amandemen undang-undang oleh Affordable Care Act secara khusus menghukum pelanggar karena mengatur layanan dengan entitas yang dikecualikan dari program federal, membuat pernyataan palsu tentang aplikasi atau kontrak dengan program federal, menghasilkan klaim palsu, gagal melaporkan kelebihan pembayaran, dan gagal membayar untuk memberikan akses tepat waktu ke catatan pemerintah.

Contoh

Medicare meminta audit bagan untuk tanggal tertentu, tetapi kantor dokter tidak membuat catatan medis tersedia tepat waktu.

Apa Hukumannya?

Hukuman sipil berkisar dari $ 10.000 hingga $ 50.000 tergantung pada pelanggarannya. Pelanggar juga dapat membayar ganti rugi hingga tiga kali lipat dari jumlah yang diklaim secara tidak benar.

3

False Claims Act (FCA)

Apa itu?

False Claims Act, seperti yang kita kenal sekarang, didasarkan pada amandemen 1986 terhadap hukum asli yang disahkan pada 1863. Juga dikenal sebagai Hukum Lincoln, pertama kali muncul selama Perang Saudara ketika ada kekhawatiran tentang skema penipuan untuk menjual pasokan ke Tentara Uni. Ini adalah undang-undang yang melarang siapa pun dengan sengaja mengajukan klaim palsu atau penipuan kepada pemerintah federal untuk pembayaran.

Contoh

Seorang dokter kulit mengajukan tagihan untuk biopsi kulit yang tidak pernah dilakukannya.

Apa Hukumannya?

Hukuman sipil (31 A.S.C. § 3729-3733) berkisar dari $ 10.781 hingga $ 21.563 per klaim, ditambah tiga kali kerusakan yang ditanggung pemerintah federal karena klaim palsu. Sanksi pidana (18 A.S.C. § 287) termasuk penjara dan denda pidana hingga $ 250.000 untuk seorang individu dan $ 500.000 untuk perusahaan untuk setiap klaim.

4

Statuta Penipuan Perawatan Kesehatan Pidana

Apa itu?

Undang-undang Penipuan Perawatan Kesehatan Pidana (18 USC § 1347) adalah ketentuan Undang-Undang Jaminan Sosial yang menjadikannya tindak pidana untuk secara sengaja mengeksekusi (atau berupaya mengeksekusi) skema untuk menipu program tunjangan kesehatan atau menggunakan pernyataan palsu untuk mendapatkan dana dari program kesehatan federal.

Contoh

Seorang apoteker tidak memberikan jumlah pil opioid yang tepat kepada pasien. Sebaliknya, ia mengalihkan pil untuk penjualan langsung ke klien lain.

Apa Hukumannya?

Sanksi pidana dapat mencakup denda hingga $ 250.000 dan / atau penjara hingga 20 tahun.

5

Statuta Stark (Hukum Self-Referral Dokter)

Apa itu?

Statuta Stark (42 A.S.C. § 1395nn) melarang seorang dokter membuat rujukan untuk layanan kesehatan kepada suatu entitas ketika dokter (atau anggota keluarganya) memiliki kepentingan kepemilikan / investasi atau pengaturan kompensasi.

Contoh

Seorang dokter merujuk pasien dengan COPD ke perusahaan pemasok oksigen yang dimiliki oleh istrinya.

Apa Hukumannya?

Semua pembayaran dari referensi tersebut harus dikembalikan ke pihak yang tepat. Denda $ 15.000 dapat dikenakan untuk setiap layanan yang disediakan. Mungkin juga ada denda $ 100.000 untuk masuk ke pengaturan yang melanggar hukum. Pelanggar dapat dikecualikan dari program Medicare sepenuhnya.

Sepatah Kata Dari DipHealth

Miliaran dolar ditagih dari Medicare dan Medicaid setiap tahun. Apakah penipuan dilakukan dengan sengaja atau pemborosan dan penyalahgunaan terjadi secara tidak sengaja, ada undang-undang yang berlaku untuk melindungi terhadap kerugian finansial dan menghukum mereka yang secara salah mengambil uang dari pemerintah.

Yang kita butuhkan adalah penegakan hukum-hukum itu. Masa depan Dana Perwalian Medicare tergantung padanya.