Nilai Aktuaria dan Asuransi Kesehatan Anda
Daftar Isi:
- Satu Paket, Satu Nilai Aktuaria, Hasil yang Sangat Berbeda untuk Anggota Perorangan
- Nilai ACA dan Aktuaria
- Menghitung Nilai Aktuaria: Hanya EHB Dalam Jaringan Yang Dihitung
- Grup Besar dan Paket Berasuransi Diri Memiliki Aturan yang Berbeda
- Paket Dengan Nilai Aktuaria Yang Sama Biasanya Memiliki Desain Paket Berbeda
Jubir TKN Purnawan: Tak Perlu Datangkan Aktuaria dari Hongkong (Oktober 2024)
Nilai aktuaria adalah ukuran persentase biaya perawatan kesehatan yang dibayarkan oleh paket asuransi kesehatan. Ini menjadi sangat penting sejak Undang-Undang Perawatan Terjangkau dilaksanakan, karena kepatuhan ACA mengharuskan rencana kesehatan individu dan kelompok kecil untuk berada dalam kisaran spesifik dalam hal nilai aktuaria mereka.
Konsepnya sendiri cukup sederhana: Rencana kesehatan membayar persentase tertentu dari biaya perawatan kesehatan, dan anggota rencana membayar sisanya. Tetapi penting untuk memahami bahwa nilai aktuaria tidak dihitung berdasarkan basis per-pendaftar. Alih-alih, ini dihitung berdasarkan populasi standar (populasi standar didasarkan pada data yang dikumpulkan di 54 juta pendaftar dalam paket asuransi kesehatan individu dan kelompok). Dengan kata lain, jika suatu rencana tertentu memiliki nilai aktuaria 70 persen, itu akan membayar 70 persen dari biaya perawatan kesehatan rata-rata di seluruh populasi standar. Itu akan tidak Namun, membayar 70 persen dari masing-masing pendaftar biaya.
Satu Paket, Satu Nilai Aktuaria, Hasil yang Sangat Berbeda untuk Anggota Perorangan
Sebagai contoh, pertimbangkan sebuah rencana dengan deductible $ 2.500 dan maksimum $ 5.000, yang hanya mencakup layanan pencegahan sebelum deductible terpenuhi. Katakanlah Bob memiliki cakupan berdasarkan rencana ini, dan satu-satunya perawatan medisnya selama tahun ini adalah perjalanan ke perawatan darurat untuk beberapa jahitan ketika ia memotong tangannya. Demi kesederhanaan, kami akan mengatakan bahwa tagihan perawatan darurat adalah $ 1.500. Itu kurang dari dikurangkannya, jadi Bob harus membayar seluruh $ 1.500. Dengan kata lain, dia membayar 100 persen dari biaya perawatan kesehatannya untuk tahun itu - dan perusahaan asuransinya telah membayar 0 persen (dengan asumsi dia tidak menerima perawatan pencegahan apa pun).
Sekarang mari kita pertimbangkan Alan, yang memiliki cakupan di bawah rencana yang sama. Alan didiagnosis menderita kanker pada bulan Februari, dan mencapai batas maksimum rencana pada bulan yang sama. Pada akhir tahun, rencana asuransi kesehatan Alan telah membayar $ 240.000 untuk perawatannya, dan Alan telah membayar $ 5.000 (batas maksimumnya). Dalam kasus Alan, polis asuransinya telah membayar 98 persen dari biayanya, dan Alan hanya membayar 2 persen dari biayanya.
Tapi Alan dan Bob sama-sama memiliki rencana yang sama, dan untuk contoh ini, kita akan mengatakan itu rencana perak, yang berarti memiliki nilai aktuaria sekitar 70 persen. Melihat dari sudut pandang ini, jelas bahwa secara individu, ada variasi yang luas dalam hal persentase dari setiap biaya pendaftar yang ditanggung oleh rencana kesehatan, karena itu tergantung pada seberapa banyak perawatan kesehatan yang dibutuhkan setiap orang selama tahun tersebut. Tetapi secara keseluruhan, di seluruh populasi standar, rencana yang dimiliki Bob dan Alan mencakup rata-rata sekitar 70 persen biaya.
Nilai ACA dan Aktuaria
Di bawah peraturan ACA, semua rencana individu dan kelompok baru (efektif Januari 2014 atau lebih baru) diharuskan untuk masuk ke dalam salah satu dari empat level logam, yang dikategorikan berdasarkan nilai aktuaria (perhatikan bahwa rencana katastropik, yang tidak sesuai dengan logam kategori tingkat, juga diizinkan di pasar individu, tetapi hanya dapat dibeli oleh orang di bawah usia 30 tahun, atau mereka yang memiliki pengecualian kesulitan dari mandat individu ACA).
Tingkat logam dirancang sebagai perunggu, perak, emas, dan platinum. Rencana perunggu memiliki nilai aktuaria sekitar 60 persen, rencana perak 70 persen, rencana emas 80 persen, dan rencana platinum 90 persen. Karena sulit bagi perusahaan asuransi untuk merancang rencana yang memiliki nilai aktuaria yang tepat, ACA memungkinkan kisaran minimal +/- 2.Itu berarti, misalnya, bahwa rencana perak dapat memiliki nilai aktuaria di mana saja dari 68 persen menjadi 72 persen, dan rencana emas dapat memiliki nilai aktuaria antara 78 persen dan 82 persen.
Pada bulan Desember 2016, HHS menyelesaikan aturan yang memungkinkan rencana perunggu (nilai aktuaria sekitar 60 persen) memiliki kisaran minimal de-2 / + 5, dimulai pada 2018 (dengan kata lain, antara 58 persen dan 65 persen).
Kemudian pada bulan April 2017, HHS menyelesaikan regulasi stabilisasi pasar yang memungkinkan rentang de minimis untuk memperluas ke -4 / + 2 untuk rencana perak, emas, dan platinum, dan selanjutnya memperluas rentang de minimus baru untuk rencana perunggu ke -4 / + 5.
Di bawah aturan baru, berlaku pada 2018:
- Rencana perunggu dapat memiliki nilai aktuaria antara 56 persen dan 65 persen.
- Paket perak dapat memiliki nilai aktuaria antara 66 persen dan 72 persen.
- Paket emas dapat memiliki nilai aktuaria antara 76 persen dan 82 persen.
- Paket Platinum dapat memiliki nilai aktuaria antara 86 persen dan 92 persen.
Menghitung Nilai Aktuaria: Hanya EHB Dalam Jaringan Yang Dihitung
Pemerintah federal menciptakan kalkulator nilai aktuaria - yang diperbarui setiap tahun - yang digunakan perusahaan asuransi untuk menentukan nilai aktuaria dari rencana yang mereka usulkan untuk tahun berikutnya (inilah penjelasan tentang kalkulator nilai aktuaria 2017).
Hanya layanan yang dianggap sebagai manfaat kesehatan esensial (EHB) yang dihitung dalam perhitungan. Penanggung diizinkan untuk menutup layanan tambahan, tetapi itu tidak diperhitungkan sebagai nilai aktuarial dari paket tersebut.
Selain itu, perhitungan nilai aktuaria hanya berlaku untuk cakupan dalam jaringan, sehingga cakupan di luar jaringan yang disediakan suatu rencana - jika ada - bukan bagian dari penentuan nilai aktuarial suatu rencana.
Grup Besar dan Paket Berasuransi Diri Memiliki Aturan yang Berbeda
Persyaratan tingkat logam nilai aktuaria dalam ACA berlaku untuk rencana individu dan kelompok kecil. Tetapi rencana kelompok besar (di sebagian besar negara bagian, itu berarti lebih dari 50 karyawan, tetapi di beberapa negara bagian, itu berarti lebih dari 100 karyawan) dan rencana yang diasuransikan sendiri memiliki aturan yang berbeda.
Untuk kelompok besar dan rencana yang diasuransikan sendiri, persyaratannya adalah bahwa rencana tersebut memberikan nilai minimum, yang didefinisikan sebagai mencakup setidaknya 60 persen dari biaya untuk populasi standar. Ada kalkulator nilai minimum yang mirip dengan kalkulator nilai aktuaria yang digunakan untuk rencana individu dan kelompok kecil, tetapi kalkulator memiliki beberapa perbedaan utama.
Grup besar dan paket diasuransikan diri tidak harus sesuai dengan kategori tingkat logam yang berlaku di pasar individu dan kelompok kecil, sehingga dapat ada lebih banyak variasi dari satu paket ke paket lainnya dalam kelompok besar dan pasar asuransi diri. Rencana-rencana tersebut harus mencakup setidaknya 60 persen dari biaya rata-rata populasi standar, tetapi mereka dapat menutupi persentase biaya di atas tingkat itu, tanpa harus membentuk manfaatnya agar sesuai dengan rentang yang didefinisikan secara sempit.
Paket Dengan Nilai Aktuaria Yang Sama Biasanya Memiliki Desain Paket Berbeda
Kalkulator nilai aktuaria memungkinkan perusahaan asuransi untuk merancang paket unik yang semuanya berakhir dalam kisaran nilai aktuaria yang sama. Inilah sebabnya mengapa Anda dapat melihat 10 paket perak yang berbeda dan melihat 10 desain paket yang sangat berbeda, dengan beragam deductible, copays, dan coinurance.
Pertukaran asuransi kesehatan California mensyaratkan semua rencana untuk individu dan kelompok kecil distandarisasi, yang berarti bahwa dalam tingkat logam tertentu, semua rencana yang tersedia pada dasarnya identik dalam hal manfaat dari satu rencana ke yang lain, walaupun mereka semua memiliki jaringan penyedia yang berbeda. Ada beberapa negara lain yang memerlukan beberapa rencana terstandarisasi tetapi juga mengizinkan rencana yang tidak terstandarisasi, dan HealthCare.gov memulai debut rencana terstandarisasi (selain rencana yang tidak terstandarisasi) pada tahun 2017.Tetapi rencana standardisasi tidak sama dengan nilai aktuaria. Jika suatu negara atau pertukaran mengharuskan rencana untuk distandarisasi, semua rencana yang tersedia akan memiliki manfaat yang sama persis di seluruh metrik apa pun yang digunakan untuk standardisasi (deductible, copays, coinurance, maksimum out-of-pocket, dll.). Ini berbeda dengan persyaratan nilai aktuaria, yang memungkinkan adanya variasi yang signifikan dalam hal desain dan manfaat rencana, bahkan untuk rencana yang memiliki nilai aktuaria yang sama.
Variasi antara rencana pada tingkat logam yang sama dapat terjadi bahkan ketika rencana tersebut memiliki nilai aktuaria yang sama persis (misalnya, dua rencana dengan desain manfaat yang berbeda dapat memiliki nilai aktuaria yang persis 80 persen). Tetapi rentang de minimus diizinkan pada setiap tingkat logam - dan perluasan rentang untuk 2018 - semakin meningkatkan variasi yang diizinkan dalam tingkat logam tunggal. Untuk 2018, rencana dengan nilai aktuaria 56 persen adalah rencana perunggu, dan begitu juga rencana dengan nilai aktuaria 65 persen. Jelas, kedua rencana itu akan memiliki desain manfaat yang sangat berbeda, tetapi keduanya akan dianggap sebagai rencana perunggu.
Menggunakan Program Kesehatan Asuransi Kesehatan
Program kesehatan asuransi kesehatan dapat membantu Anda menurunkan berat badan, berhenti merokok atau bahkan memberikan diskon keanggotaan gym. Pelajari lebih lanjut tentang program kesehatan.
Sumber Daya Informasi Asuransi Kesehatan & Kebijakan Kesehatan
Perlu sumber informasi tentang kebijakan kesehatan A.S., asuransi kesehatan, dan reformasi? Lihat sumber daya yang menyediakan informasi dan analisis mendalam berbasis fakta.
Asuransi Kesehatan — Kesalahan Medis dan Reformasi Kesehatan
Kesalahan medis yang dapat dicegah membunuh atau melukai ribuan orang Amerika setiap tahun. Undang-Undang Perawatan Terjangkau bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien secara keseluruhan.