Cakupan Dijamin-Isu Tanpa Sisa dari ACA

Tidak ada keraguan bahwa kepresidenan Donald Trump - bersama dengan mayoritas Republik yang berkelanjutan di Kongres - akan memiliki dampak signifikan pada Undang-Undang Perawatan Terjangkau (Obamacare) dan cara asuransi kesehatan bekerja di AS.

Tetapi setelah berkampanye tentang janji untuk mencabut Obamacare "pada hari pertama," Trump mundur dari posisi itu pada hari-hari setelah pemilihan, mencatat bahwa ada beberapa bagian dari undang-undang yang ingin ia pertahankan, termasuk cakupan yang dijamin masalah. terlepas dari kondisi yang sudah ada sebelumnya, dan ketentuan yang memungkinkan orang dewasa muda untuk tetap pada rencana kesehatan orang tua sampai usia 26.

Memang, aspek-aspek hukum tersebut sangat populer dan memiliki dukungan bipartisan yang kuat, seperti halnya aturan yang mencegah asuransi kesehatan memberlakukan batasan tahunan atau seumur hidup pada cakupan.

Tetapi ada ketentuan lain dari ACA yang jauh kurang populer, termasuk persyaratan bahwa semua orang Amerika - kecuali berhak mendapatkan pengecualian - mempertahankan pertanggungan asuransi kesehatan atau menghadapi hukuman pajak.

Ketentuan yang kurang populer ini adalah target dari upaya "mencabut dan mengganti" yang dimulai oleh Partai Republik Kongres pada hari pertama sesi legislatif 2017. Sebelum Presiden Trump berkuasa, Kongres telah mengeluarkan resolusi anggaran yang mengarahkan komite legislatif untuk merancang undang-undang untuk mencabut bagian-bagian terkait ACA melalui rekonsiliasi. Dan pada hari pertama Trump menjabat, ia menandatangani perintah eksekutif yang mengarahkan lembaga-lembaga federal untuk bersikap lunak dalam penegakan mereka terhadap pajak dan hukuman ACA.

Proses legislatif untuk mencabut dan mengganti ACA bisa berlarut-larut selama tahun 2017, tetapi jika dan ketika itu berlalu, konsensus umum adalah bahwa implementasi dari setiap perubahan akan ditunda hingga setidaknya 2018, dan lebih mungkin 2019.

Mencabut

Jika Kongres meloloskan RUU rekonsiliasi (yang hanya membutuhkan mayoritas sederhana dan bukti filibuster), mereka dapat menghapus ketentuan terkait pengeluaran di ACA. Itu akan mencakup hal-hal seperti subsidi premium, subsidi pembagian biaya, dan perluasan Medicaid, bersama dengan hukuman yang terkait dengan mandat pemberi kerja dan mandat individu.

Tetapi RUU rekonsiliasi tidak akan dapat mencabut aspek-aspek ACA yang tidak berhubungan dengan pengeluaran - hal-hal seperti ketentuan bahwa semua pertanggungan dijamin-masalah terlepas dari riwayat medis, dan persyaratan bahwa semua rencana individu dan kelompok kecil mencakup manfaat kesehatan esensial.

Menyesuaikan persyaratan tersebut dapat dilakukan dengan undang-undang reguler, dan Partai Republik telah mengajukan beberapa proposal selama beberapa tahun terakhir, termasuk cetak biru untuk visi perawatan kesehatan mereka serta berbagai potongan undang-undang, termasuk beberapa tagihan pengganti yang diperkenalkan pada minggu-minggu awal sesi legislatif 2017.

Dan memang, ada banyak cara untuk mereformasi asuransi kesehatan dan sistem perawatan kesehatan di AS. Tidak ada keraguan bahwa ACA sendiri membutuhkan penyesuaian selama beberapa tahun terakhir, tetapi itu adalah kentang panas politik yang membuat anggota parlemen tidak bisa menemukan cara untuk mengembangkan kompromi yang bisa memenangkan cukup banyak suara untuk dilewati.

Penggantian Realistis

Ketika sampai pada mur dan baut menggantikan Obamacare, ada beberapa tantangan yang akan muncul jika fokusnya adalah pada menjaga aspek populer dari hukum sambil menghilangkan ketentuan yang kurang populer.

Di bawah Administrasi Trump dan mayoritas Republik di Kongres, hampir dijamin bahwa sistem asuransi kesehatan swasta kami saat ini akan tetap berlaku, daripada transisi ke pembayar tunggal. Dengan pemikiran itu, harus ada fokus untuk memastikan bahwa perusahaan asuransi memiliki insentif untuk terus menawarkan pertanggungan di pasar asuransi kesehatan individu.

Mayoritas asuransi kesehatan swasta adalah pertanggungan yang disponsori oleh pemberi kerja, dan itu kemungkinan akan terus menjadi kasus di masa mendatang: Sebagian besar perusahaan besar menawarkan asuransi kepada pekerjanya jauh sebelum ACA mengharuskan mereka melakukannya, dan sebagian besar akan terus melakukannya meskipun mandat pemberi kerja ACA dicabut; asuransi kesehatan adalah bagian dari paket tunjangan kompetitif yang digunakan pengusaha untuk menarik dan mempertahankan karyawan.

Meskipun ACA memang mengubah beberapa aspek dari asuransi yang disponsori oleh pemberi kerja, sebagian besar reformasinya ditujukan pada pasar asuransi kesehatan individu. Ada sekitar 22 juta orang di AS yang memiliki asuransi kesehatan perorangan (artinya pertanggungan yang mereka beli sendiri, daripada diperoleh dari pemberi kerja atau dari pemerintah). Pada 2016, sekitar setengah dari mereka memiliki jangkauan di bursa yang didirikan berdasarkan ACA. Setengah lainnya telah membeli pertanggungan mereka secara langsung di luar bursa asuransi kesehatan, atau masih memiliki pertanggungan berdasarkan rencana nenek atau kakek.

Pasar inilah - asuransi kesehatan perorangan - yang telah mengalami perubahan paling drastis di bawah ACA. Dan ada empat aspek utama dari undang-undang yang dirancang untuk bekerja bersama untuk memastikan bahwa cakupan asuransi kesehatan individu dapat diakses oleh semua orang yang membutuhkannya:

• Subsidi premium untuk membuat pertanggungan terjangkau bagi orang-orang yang sebaliknya tidak akan mampu membayar premi. Subsidi premium di bawah ACA tersedia untuk pendaftar dengan pendapatan hingga 400 persen dari tingkat kemiskinan, yaitu $ 97.200 untuk keluarga dengan empat orang pada tahun 2017.
• Cakupan masalah yang dijamin, yang berarti penjaminan kesehatan tidak lagi digunakan untuk menentukan apakah orang dapat memperoleh pertanggungan di pasar individu, atau untuk menetapkan premi mereka. Sebelum 2013, semua kecuali lima negara bagian mengizinkan perusahaan asuransi kesehatan untuk melakukan underwriting medis yang luas untuk menentukan apakah pemohon dapat memperoleh pertanggungan, dan berapa premi yang akan dikenakan. Premi yang lebih tinggi - atau penolakan pertanggungan sama sekali - secara rutin dinilai untuk semuanya, mulai dari kehamilan, riwayat kanker, kelebihan berat badan hingga menderita asma.
• Periode pendaftaran terbatas. ACA menetapkan periode pendaftaran terbuka tahunan (berlaku di bursa serta di luar bursa), yang ditugaskan HHS dengan penjadwalan. Periode pendaftaran terbuka pertama (untuk cakupan 2014) berlangsung selama enam bulan. Sejak itu, setiap periode pendaftaran terbuka tahunan telah berlangsung selama tiga bulan, dan itu dijadwalkan akan tetap berlaku untuk cakupan 2018.
  • Tetapi mulai dengan cakupan 2019, pendaftaran terbuka akan lebih pendek, berjalan dari 1 November hingga 15 Desember setiap tahun (HHS sedang mempertimbangkan proposal untuk mempersingkat periode pendaftaran terbuka 2018, membuat peralihan ke periode pendaftaran yang lebih pendek satu tahun lebih awal dari yang dijadwalkan sebelumnya). ACA juga memungkinkan untuk periode pendaftaran khusus yang memberikan orang akses ke cakupan pasar individu di luar pendaftaran terbuka, jika mereka memiliki acara kehidupan yang memenuhi syarat yang memicu periode pendaftaran khusus.
  • Contohnya menikah, memiliki bayi, atau kehilangan akses ke rencana asuransi kesehatan yang ada. Tetapi tanpa acara kualifikasi, asuransi kesehatan tidak dapat dibeli di luar pendaftaran terbuka, baik di bursa atau langsung dari penyedia asuransi kesehatan. Maksud dari jendela pendaftaran terbatas adalah untuk mencegah orang menunda pendaftaran sampai mereka membutuhkan perawatan.
• Mandat individu yang mengharuskan setiap orang memiliki asuransi kesehatan atau membayar denda pajak. Denda rata-rata yang dinilai untuk orang-orang yang tidak diasuransikan pada tahun 2014 hanya sekitar $ 210, tetapi meningkat menjadi $ 470 untuk orang-orang yang tidak diasuransikan pada tahun 2015, dan akan lebih tinggi lagi ketika hukuman 2016 dinilai pada pengembalian pajak yang diajukan pada tahun 2017.

Cakupan masalah yang dijamin memiliki popularitas yang luas. Subsidi premium memiliki tingkat popularitas tertentu, walaupun beberapa proposal untuk menggantikan ACA bergantung pada kredit pajak yang lebih universal yang tidak terikat dengan pendapatan, tetapi itu mungkin juga tidak diindeks dengan biaya aktual dari asuransi kesehatan. Kredit pajak semacam itu dapat terbukti tidak memadai seiring berjalannya waktu jika biaya perawatan kesehatan terus meningkat lebih cepat daripada inflasi keseluruhan.

Tetapi mandat individu umumnya sangat tidak populer, dan proposal reformasi perawatan kesehatan Republik sering menyerukan untuk menghilangkannya (terlepas dari kenyataan bahwa konsep mandat individu populer dengan lembaga think tank dan pembuat undang-undang konservatif di tahun 80-an dan 90-an).

Bisakah Anda Memiliki Cakupan Masalah-Terjamin Tanpa Mandat?

Jika Anda mempertahankan ketentuan ACA yang dijamin tapi menghilangkan mandat individu, Anda menghadapi masalah yang signifikan: Orang bisa tidak diasuransikan ketika mereka sehat, dan kemudian mendaftar untuk asuransi ketika mereka membutuhkan perawatan. Premi asuransi yang meroket sangat mudah diprediksi dalam situasi itu.

New York menerapkan cakupan isu terjamin dua dekade sebelum ACA membawa konsep tersebut secara nasional, tetapi mereka tidak memiliki mandat individu. Hasilnya adalah premi yang jauh lebih tinggi daripada negara lain (bahkan pada tahun 2017, premi asuransi kesehatan pasar individu lebih dari 50 persen lebih rendah di New York daripada di tahun 2013).

Memang, itu telah menjadi bagian dari masalah yang ACA miliki selama beberapa tahun terakhir: pendaftar pasar individu telah lebih tua dan lebih sakit daripada yang diantisipasi (karena tidak cukup muda, orang sehat telah mendaftar untuk menyeimbangkan kumpulan risiko), dan premi telah belum memadai untuk menutup biaya yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi di pasar individu. Ada berbagai alasan untuk ini, termasuk fakta bahwa hukuman mandat individu ACA tidak dapat ditegakkan secara khusus, dan fakta bahwa kelayakan periode pendaftaran khusus agak longgar; tidak ada alasan tunggal untuk jumlah pendaftar sehat yang lebih rendah dari yang diperkirakan.

Tetapi kerugian finansial di pasar individu adalah alasan mengapa sejumlah besar perusahaan asuransi memilih untuk keluar dari bursa atau seluruh pasar individu untuk 2017. Itu hanya tidak terbukti menjadi segmen pasar yang menguntungkan bagi mereka, dan itu adalah segmen pasar kecil, sehingga perusahaan asuransi yang keluar dari pasar individu dapat berfokus pada segmen pasar yang lebih besar, termasuk asuransi yang disponsori oleh perusahaan, Medicare Advantage, dan perawatan yang dikelola Medicaid.

Singkatnya, perusahaan asuransi tidak akan menawarkan pertanggungan di pasar perorangan kecuali mereka dapat diyakinkan secara wajar bahwa pasar akan tetap berkelanjutan, dan bahwa orang sehat yang cukup akan mendaftar untuk mengimbangi biaya penutupan pendaftar yang membutuhkan perawatan medis.

Ada berbagai cara untuk mengatasi hal ini, tetapi mereka semua melibatkan semacam cara yang membuat sulit atau tidak mungkin bagi orang untuk pergi tanpa perlindungan ketika mereka sehat. Ini dapat berupa mandat perorangan, atau bisa secara premium lebih tinggi untuk orang-orang yang tidak mendaftar ketika awalnya memenuhi syarat (ini adalah bagaimana Medicare Bagian B dan Bagian D bekerja). Atau bisa juga premi lebih tinggi berdasarkan underwriting medis untuk orang-orang yang tidak mempertahankan pertanggungan berkelanjutan (ini adalah bagian dari proposal yang diajukan oleh House Republicans pada 2016).

Tetapi dengan satu atau lain cara, harus ada insentif untuk membuat orang mendaftar, asalkan kita mengandalkan sistem yang menggunakan asuransi kesehatan swasta dan pendaftaran sukarela. Sebelum 2013, insentif itu adalah kenyataan bahwa cakupannya tidak masalah terjamin di sebagian besar negara bagian, sehingga orang harus mendaftar ketika mereka sehat - dan tetap terdaftar - untuk menghindari tidak diasuransikan jika dan ketika mereka mengembangkan kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Kita bisa kembali ke sistem itu, tetapi kembali ke kondisi yang sudah ada sebelumnya dan penjaminan medis yang hampir universal tidak akan populer secara politik. Kemungkinan besar, cakupan masalah terjamin akan tetap ada, dalam beberapa bentuk. Dan itu berarti bahwa semacam hukuman karena tidak mendaftar juga ada di sini, dalam beberapa bentuk. Ini bisa berupa premi yang lebih tinggi untuk orang yang mendaftar kemudian atau beberapa jenis penjaminan medis untuk orang yang tidak mempertahankan pertanggungan berkelanjutan. Tetapi tidak ada cara untuk menjaga ketentuan ACA yang dijamin masalah tanpa memastikan bahwa orang sehat mendaftar dalam cakupan untuk mengimbangi kumpulan risiko.