Pahami Asuransi Kesehatan Anda — 7 Konsep Utama

Jika Anda baru mengenal asuransi kesehatan, ada tujuh konsep dasar yang harus Anda pahami untuk menghindari kejutan keuangan yang tidak menyenangkan. Jika Anda tidak memahami konsep-konsep utama ini, Anda tidak akan dapat memilih rencana kesehatan dengan bijak atau menggunakan asuransi kesehatan Anda secara efektif.

Berbagi biaya

Perusahaan asuransi kesehatan Anda tidak akan membayar semua biaya perawatan kesehatan Anda. Anda bertanggung jawab membayar sebagian dari tagihan perawatan kesehatan Anda walaupun Anda memiliki asuransi kesehatan. Ini dikenal sebagai pembagian biaya karena Anda berbagi biaya perawatan kesehatan Anda dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda.

Tiga mekanisme pembagian biaya yang paling umum adalah deductibles, copayment, dan coinurance. Beberapa rencana kesehatan menggunakan ketiga teknik, sementara yang lain hanya menggunakan satu atau dua. Jika Anda tidak memahami persyaratan pembagian biaya rencana kesehatan Anda, Anda mungkin tidak tahu berapa banyak Anda harus membayar untuk layanan perawatan kesehatan apa pun yang diberikan.

Itu dapat dikurangkan adalah apa yang harus Anda bayarkan setiap tahun sebelum cakupan asuransi kesehatan Anda mulai sepenuhnya dan mulai membayar bagiannya. Misalnya, jika Anda memiliki potongan $ 1.000, Anda harus membayar $ 1.000 pertama dari tagihan perawatan kesehatan Anda sebelum perusahaan asuransi kesehatan Anda mulai membayar. Setelah Anda membayar $ 1.000 untuk biaya perawatan kesehatan Anda, Anda telah "bertemu yang dapat dikurangkan" tahun itu dan Anda tidak akan harus membayar yang lebih dikurangkan hingga tahun depan.

Berkat Undang-Undang Perawatan Terjangkau, perusahaan asuransi kesehatan Anda sekarang harus membayar perawatan kesehatan preventif Anda tanpa mengharuskan Anda membayar yang dapat dikurangkan terlebih dahulu. Ini berarti akan membayar untuk hal-hal seperti ujian fisik tahunan Anda dan skrining mammogram, bahkan jika Anda belum memenuhi yang dapat dikurangkan. Namun, keseleo pergelangan kaki Anda atau terserang flu dan Anda harus memenuhi pengurangan Anda sebelum perusahaan asuransi Anda membayar.

Pelajari lebih lanjut tentang deductible di “Deductible - Apa Artinya & Cara Kerjanya.”

Pembayaran adalah jumlah kecil, tetap yang Anda bayarkan setiap kali Anda mendapatkan jenis layanan kesehatan tertentu. Misalnya, Anda mungkin memiliki pembayaran $ 40 untuk menemui dokter. Ini berarti setiap kali Anda menemui dokter, Anda membayar $ 40 apakah tagihan dokter adalah $ 60 atau $ 600. Perusahaan asuransi Anda membayar sisanya.

Coinsurance adalah persentase dari tagihan yang Anda bayar setiap kali Anda mendapatkan jenis layanan kesehatan tertentu. Misalnya, jika Anda memiliki koin 30% untuk rawat inap dan tagihan rumah sakit Anda adalah $ 10.000, Anda akan membayar $ 3.000; perusahaan asuransi Anda akan membayar $ 7.000.

Pelajari lebih lanjut tentang pembayaran cicilan dan koin, pro dan kontra dari masing-masing, dan kejutan buruk yang harus diperhatikan dalam “Apa Perbedaan Antara Copay dan Koinas?”

Maksimal Kehabisan Saku

Maksimal out-of-pocket adalah titik di mana Anda dapat berhenti mengambil uang dari saku Anda sendiri untuk membayar deductible, pembayaran bersama, dan coinurance. Setelah Anda membayar cukup untuk deductible, copays, dan coinurance untuk menyamai maksimum rencana kesehatan Anda, asuransi kesehatan Anda akan mulai membayar 100% dari biaya perawatan kesehatan Anda untuk sisa tahun ini. Seperti yang dapat dikurangkan, uang yang Anda bayarkan untuk reset maksimum out-of-pocket pada awal setiap tahun.

Pelajari lebih lanjut tentang out-of-pocket maksimal di “Out-of-Pocket Maximum - Cara Kerjanya dan Mengapa Berhati-hatilah.”

Jaringan Penyedia

Sebagian besar rencana kesehatan memiliki penyedia layanan kesehatan yang telah membuat kesepakatan dengan rencana kesehatan untuk menyediakan layanan dengan potongan harga. Bersama-sama, penyedia layanan kesehatan ini dikenal sebagai jaringan penyedia rencana kesehatan. Jaringan penyedia tidak hanya mencakup dokter, tetapi juga rumah sakit, laboratorium, pusat terapi fisik, sinar-X dan fasilitas pencitraan, perusahaan kesehatan di rumah, rumah sakit, perusahaan peralatan medis, pusat operasi rawat jalan, pusat perawatan darurat, apotek, dan berbagai lainnya jenis penyedia layanan kesehatan.

Penyedia layanan kesehatan disebut "dalam jaringan" jika mereka bagian dari jaringan penyedia paket kesehatan Anda, dan "di luar jaringan" jika mereka bukan bagian dari jaringan penyedia paket Anda.

Rencana kesehatan Anda ingin Anda menggunakan penyedia jaringan dan memberikan insentif bagi Anda untuk melakukannya. Beberapa rencana kesehatan, biasanya HMO dan EPO, tidak akan membayar apa pun untuk perawatan yang Anda dapatkan dari penyedia layanan kesehatan di luar jaringan. Anda membayar seluruh tagihan sendiri jika Anda keluar dari jaringan.

Paket kesehatan lainnya, biasanya paket PPO dan POS, membayar sebagian dari biaya perawatan yang Anda dapatkan dari penyedia di luar jaringan, tetapi lebih sedikit daripada yang mereka bayar jika Anda menggunakan penyedia di dalam jaringan. Sebagai contoh, PPO saya membutuhkan $ 45 copay untuk menemui dokter spesialis dalam-jaringan, tetapi 50% coinurance jika saya melihat spesialis di luar jaringan sebagai gantinya. Alih-alih membayar $ 45 untuk menemui ahli jantung dalam jaringan, saya akhirnya dapat membayar $ 200- $ 300 untuk menemui ahli jantung di luar jaringan, tergantung pada jumlah tagihan.

Otorisasi sebelumnya

Sebagian besar rencana kesehatan tidak akan memungkinkan Anda untuk mendapatkan layanan perawatan kesehatan apa pun yang Anda inginkan, kapan pun dan di mana pun Anda inginkan. Karena rencana kesehatan Anda setidaknya merupakan bagian dari rancangan undang-undang, itu akan memastikan Anda benar-benar membutuhkan perawatan kesehatan yang Anda dapatkan, dan bahwa Anda mendapatkannya dengan cara yang cukup ekonomis.

Salah satu mekanisme yang digunakan asuransi kesehatan untuk mencapai hal ini adalah persyaratan pra-otorisasi. Jika rencana kesehatan Anda memiliki satu, itu berarti Anda harus mendapatkan izin rencana kesehatan sebelum Anda mendapatkan jenis layanan kesehatan tertentu. Jika Anda tidak mendapatkan izin terlebih dahulu, paket kesehatan akan menolak untuk membayar dan Anda akan terjebak dengan tagihan.

Meskipun seringkali penyedia layanan kesehatan mendapatkan layanan pra-resmi untuk Anda secara otomatis, itu pada akhirnya tanggung jawabmu untuk memastikan segala sesuatu yang perlu dipra-otorisasi telah dipra-otorisasi. Lagipula, Andalah yang akhirnya membayar jika langkah ini dilewati, sehingga uang benar-benar berhenti bersamamu.

Persyaratan Otorisasi Sebelumnya - Mengapa Harus Waspada.

Klaim

Perusahaan asuransi kesehatan Anda tidak dapat membayar tagihan yang tidak diketahui. Klaim asuransi kesehatan adalah cara banyak rencana kesehatan diberitahu tentang tagihan perawatan kesehatan. Dalam sebagian besar paket kesehatan, jika Anda menggunakan penyedia dalam jaringan, penyedia itu akan secara otomatis mengirimkan klaim kepada firma asuransi kesehatan Anda. Namun, jika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan, Anda mungkin yang bertanggung jawab untuk mengajukan klaim.

Bahkan jika Anda tidak berpikir rencana kesehatan Anda akan membayar apa pun untuk suatu klaim, Anda tetap harus mengajukannya. Misalnya, jika Anda tidak berpikir rencana kesehatan Anda akan membayar karena Anda belum memenuhi pengurangan Anda, Anda harus mengajukan klaim sehingga uang yang Anda bayar dikreditkan ke pengurangan Anda. Jika paket kesehatan Anda tidak tahu Anda telah menghabiskan $ 300 untuk perawatan pergelangan kaki yang terkilir, itu tidak dapat berarti bahwa $ 300 akan dikurangkan dari Anda.

Selain itu, jika Anda memiliki akun pengeluaran fleksibel yang mengganti biaya perawatan kesehatan yang tidak dibayarkan oleh asuransi kesehatan Anda, FSA tidak akan mengganti biaya Anda sampai Anda dapat menunjukkan bahwa firma asuransi kesehatan Anda tidak membayar. Satu-satunya cara Anda dapat menunjukkan ini adalah dengan mengajukan klaim kepada perusahaan asuransi Anda.

Premi

Uang yang Anda bayarkan untuk membeli asuransi kesehatan disebut premi asuransi kesehatan. Umumnya, Anda harus membayar premi asuransi kesehatan setiap bulan. Jika Anda tidak membayar bulan itu, kemungkinan asuransi kesehatan Anda dibatalkan.

Terkadang Anda tidak membayar sendiri seluruh premi bulanan. Ini biasa terjadi ketika Anda mendapatkan asuransi kesehatan melalui pekerjaan Anda. Sebagian dari premi bulanan dikeluarkan dari masing-masing gaji Anda, tetapi majikan Anda juga membayar sebagian dari premi bulanan. Ini membantu karena Anda tidak memikul seluruh beban sendiri, tetapi membuatnya lebih sulit untuk memahami biaya dan nilai sebenarnya dari asuransi kesehatan Anda.

Jika Anda membeli asuransi kesehatan di bursa asuransi kesehatan Affordable Care Act negara Anda, Anda dapat mengajukan permohonan subsidi pemerintah untuk membantu Anda membayar premi bulanan. Subsidi didasarkan pada penghasilan Anda dan dibayarkan langsung ke perusahaan asuransi kesehatan Anda untuk menjadikan bagian Anda dari premi bulanan lebih terjangkau. Pelajari lebih lanjut tentang subsidi asuransi kesehatan Affordable Care Act dalam “Bisakah Saya Mendapatkan Bantuan Membayar Asuransi Kesehatan?”

Pendaftaran Terbuka dan Pendaftaran Khusus

Anda tidak dapat mendaftar untuk asuransi kesehatan kapan pun Anda inginkan; Anda hanya diizinkan mendaftar untuk asuransi kesehatan pada waktu-waktu tertentu.Ini untuk mencegah orang dari mencoba menghemat uang dengan menunggu sampai mereka sakit untuk membeli asuransi kesehatan.

Anda dapat mendaftar untuk asuransi kesehatan selama periode pendaftaran terbuka. Sebagian besar pengusaha memiliki periode pendaftaran terbuka sekali setiap tahun, biasanya di musim gugur. Medicare memiliki periode pendaftaran terbuka setiap musim gugur. Pertukaran asuransi kesehatan yang terjangkau Pertukaran asuransi juga memiliki periode pendaftaran terbuka setiap tahun sekali. Jika Anda tidak mendaftar untuk asuransi kesehatan selama periode pendaftaran terbuka, Anda harus menunggu sampai periode pendaftaran terbuka berikutnya, biasanya setahun kemudian, untuk kesempatan Anda berikutnya.

Pengecualian aturan ini, dipicu oleh peristiwa tertentu, adalah periode pendaftaran khusus. Periode pendaftaran khusus adalah waktu singkat ketika Anda diizinkan mendaftar untuk asuransi kesehatan meskipun itu tidak membuka pendaftaran. Periode pendaftaran khusus biasanya dipicu ketika Anda kehilangan asuransi kesehatan yang ada atau memiliki perubahan ukuran keluarga. Misalnya, jika Anda kehilangan pekerjaan dan dengan demikian asuransi kesehatan berbasis pekerjaan Anda, itu akan memicu periode pendaftaran khusus pada pertukaran asuransi kesehatan negara Anda memberi Anda 30-60 hari untuk mendaftar untuk rencana kesehatan berbasis pertukaran meskipun itu tidak pendaftaran terbuka.

Pelajari lebih lanjut tentang periode pendaftaran khusus, cara kerjanya, dan apa yang memicu mereka dalam “Apa Itu Periode Pendaftaran Khusus?”