Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Medis Utama

Asuransi kesehatan medis utama adalah jenis asuransi kesehatan yang mencakup biaya yang terkait dengan penyakit serius atau rawat inap.

Asuransi kesehatan medis utama adalah terminologi yang secara historis digunakan untuk menggambarkan rencana kesehatan komprehensif yang mencakup perawatan yang paling diperlukan. Setelah Undang-Undang Perawatan Terjangkau diterapkan, istilah "cakupan esensial minimum" sering digunakan sebagai gantinya, meskipun tidak sepenuhnya dapat dipertukarkan.

Cakupan esensial minimum adalah apa yang harus Anda miliki untuk menghindari hukuman ACA karena tidak diasuransikan, dan dengan pengecualian asuransi kesehatan jangka pendek (dibahas di bawah), semua paket asuransi kesehatan medis utama dihitung sebagai cakupan esensial minimum (penalti untuk tidak diasuransikan akan dieliminasi setelah akhir 2018, meskipun masih ada penalti yang berlaku jika Anda tidak diasuransikan pada 2018 - itu akan dinilai pada pengembalian pajak 2018 yang diajukan pada 2019).

Asuransi Kesehatan "Nyata"

Asuransi kesehatan medis utama dalam istilah awam adalah apa yang umumnya orang anggap sebagai asuransi kesehatan "nyata". Ini tidak termasuk program tunjangan terbatas, rencana ganti rugi tetap, rencana gigi / penglihatan, suplemen kecelakaan, atau rencana penyakit kritis, yang tidak ada yang diatur oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau.

Rencana medis utama biasanya memiliki jumlah yang ditetapkan, atau dapat dikurangkan, yang harus dibayar oleh pasien. Setelah dikurangkan dibayarkan, rencana biasanya mencakup sebagian besar biaya perawatan yang tersisa, tunduk pada asuransi bersama yang dibayar oleh pasien. Banyak rencana besar juga ikut membayar untuk beberapa layanan.

Sebagian besar rencana medis utama juga akan membatasi paparan Anda untuk layanan dalam jaringan. Pada tahun 2018, semua rencana yang sesuai dengan ACA harus membatasi biaya out-of-pocket dalam jaringan (untuk manfaat kesehatan esensial) tidak lebih dari $ 7.350 untuk seorang individu dan $ 14.700 untuk keluarga. Pada tahun 2019, batas atas biaya out-of-pocket ini akan naik menjadi $ 7.900 untuk perorangan dan $ 15.800 untuk keluarga.

Rencana medis utama tidak ACA-compliant (yaitu, rencana nenek dan kakek) dapat memiliki batas out-of-pocket yang lebih tinggi, tetapi akan sangat luar biasa bahkan untuk rencana ini memiliki biaya out-of-pocket yang tidak terbatas (perhatikan bahwa Medicare tradisional, tanpa suplemen Medigap, tidak memiliki batasan biaya out-of-pocket, tetapi ini bukan model yang biasanya diikuti oleh asuransi swasta).

Rencana medis utama bisa sangat kuat, dengan biaya rendah, tetapi mereka juga mencakup rencana kesehatan yang dapat dikurangkan tinggi yang sesuai dengan HSA, dan rencana bencana seperti yang didefinisikan oleh ACA.

Rencana Medis Utama vs. Bukan Pertanggungan Medis Utama

Tidak ada definisi resmi untuk cakupan medis utama. Tetapi secara umum diterima bahwa rencana yang cakupan minimum esensial (yang didefinisikan) menyediakan cakupan medis utama.

Namun demikian, tidak ada aturan keras dan cepat yang berlaku untuk cakupan esensial minimum, dalam hal apa yang harus dicakup oleh rencana tersebut. Rencana yang memenuhi ACA jauh lebih jelas, tetapi rencana yang sesuai dengan ACA hanyalah satu bagian dari cakupan esensial minimum (dan cakupan medis utama).

Secara khusus, rencana kesehatan kakek dan nenek adalah cakupan medis utama, dan cakupan esensial minimum, tetapi mereka tidak diharuskan untuk mencakup semua hal yang harus dipenuhi oleh rencana yang sesuai dengan ACA.

Dan bahkan untuk rencana yang sesuai dengan ACA, aturannya berbeda untuk rencana kelompok besar versus rencana individu dan kelompok kecil. Rencana kelompok besar, misalnya, tidak diharuskan untuk menutupi manfaat kesehatan penting ACA, sedangkan rencana kelompok individu dan kecil. Tetapi semuanya dianggap sebagai cakupan esensial minimum, dan dianggap sebagai cakupan medis utama.

Hal-hal seperti program tunjangan terbatas, rencana ganti rugi tetap, suplemen kecelakaan, rencana gigi / penglihatan, dan rencana penyakit kritis, di sisi lain, sangat berbeda. Mereka umumnya dirancang untuk melengkapi rencana medis utama, daripada berfungsi sebagai cakupan utama seseorang. Jadi mereka akan membantu menutupi beberapa biaya tidak terjangkau yang mungkin dikeluarkan seseorang untuk rencana medis utama, atau menyediakan beberapa pertanggungan untuk hal-hal yang tidak tercakup dalam rencana medis utama, seperti perawatan gigi dan penglihatan, atau beberapa biaya yang terkait dengan harus melakukan perjalanan ke lokasi yang jauh untuk perawatan medis. Tetapi seseorang yang mengandalkan sepenuhnya pada salah satu dari rencana itu - tanpa rencana medis besar yang ada - akan sangat kurang diasuransikan jika terjadi penyakit serius dalam cedera.

Premi untuk program tunjangan yang dikecualikan cenderung jauh lebih rendah daripada premi medis utama, tetapi itu karena mereka menanggung jauh lebih sedikit (perlu diingat bahwa subsidi premium ACA membuat cakupan medis utama jauh lebih terjangkau, bagi jutaan orang, daripada akan jika mereka harus membayar harga penuh).

Beberapa Negara Mempertimbangkan Rencana Kesehatan Jangka Pendek Cakupan Medis Utama

Asuransi kesehatan jangka pendek juga tidak diatur oleh ACA, dan dianggap sebagai manfaat yang dikecualikan. Tetapi berbeda dari manfaat yang dikecualikan di mana beberapa negara menerapkan hukum asuransi kesehatan utama individu mereka untuk rencana jangka pendek (namun, beberapa secara eksplisit membedakan antara cakupan medis utama dan cakupan jangka pendek). Sementara asuransi kesehatan jangka pendek dianggap sebagai pertanggungan medis utama oleh beberapa regulator negara, dan kadang-kadang disebut sebagai "medis besar jangka pendek," itu tidak pernah dianggap sebagai jaminan esensial minimum.

Paket asuransi kesehatan jangka pendek adalah hal yang paling dekat dengan asuransi kesehatan "nyata" di antara manfaat yang dikecualikan. Mereka mirip dalam banyak cara dengan rencana medis besar kakek dan nenek yang dijual sebelum ACA diberlakukan dan diimplementasikan, dan mereka masih tersedia untuk dijual hari ini (tidak seperti rencana kakek dan nenek, yang belum dijual sejak 2010 dan 2013, masing-masing). Administrasi Trump baru-baru ini melonggarkan aturan untuk rencana jangka pendek; pada Oktober 2018, rencana jangka pendek dapat memiliki ketentuan awal hingga 364 hari, dan total durasi, termasuk pembaruan, hingga 36 bulan (negara dapat memberlakukan aturan yang lebih ketat, dan banyak yang melakukannya).

Ketika sebuah rencana jangka pendek berpotensi dapat bertahan hingga 36 bulan dan dapat dibandingkan dengan beberapa rencana kesehatan kakek dan nenek yang masih berlaku, mudah untuk melihat bagaimana itu dapat dianggap sebagai cakupan medis utama. Tetapi sisa dari manfaat yang dikecualikan tidak pernah dianggap sebagai cakupan medis utama.

Di mana Anda Dapat Mendapatkan Perlindungan Medis Utama?

Cakupan yang Anda dapatkan dari perusahaan Anda mungkin merupakan asuransi kesehatan medis utama. Jika Anda bekerja untuk majikan besar, mereka harus menawarkan cakupan yang memberikan nilai minimum untuk mematuhi mandat pemberi kerja ACA. Sebuah rencana yang memberikan nilai minimum umumnya juga akan dianggap sebagai cakupan medis utama, karena akan cukup komprehensif.

Setiap rencana yang Anda beli di bursa di negara bagian Anda akan dianggap sebagai pertanggungan medis utama. Rencana off-exchange (dibeli langsung dari perusahaan asuransi, bukan dari pertukaran asuransi kesehatan di negara Anda) juga merupakan rencana medis utama, selama mereka sepenuhnya mematuhi ACA. Semua rencana medis utama baru harus sesuai dengan ACA sejak 2014, termasuk yang dijual di luar bursa. Tetapi cakupan tambahan, program tunjangan terbatas, dan rencana jangka pendek masih dapat dijual di luar bursa; rencana ini tidak diatur oleh ACA dan tidak dianggap sebagai cakupan medis utama.

Jika Anda membeli pertanggungan di bursa di negara bagian Anda, Anda mungkin berhak mendapatkan subsidi premium untuk mengimbangi biaya pembelian pertanggungan medis utama. Untuk tahun 2018, kelayakan subsidi untuk keluarga empat meluas ke pendapatan rumah tangga setinggi $ 98.400, dan pada tahun 2019, keluarga empat akan memenuhi syarat subsidi dengan penghasilan setinggi $ 100.400 (kelayakan dibatasi pada 400 persen dari tingkat kemiskinan); bagan ini menunjukkan berapa jumlahnya dalam dolar untuk berbagai ukuran keluarga; pada akhirnya, subsidi tidak tersedia jika penghasilan Anda di bawah tingkat kemiskinan, atau jika Anda memenuhi syarat untuk Medicaid).

Medicare dan sebagian besar rencana Medicaid juga dianggap sebagai cakupan esensial minimum, dan dengan demikian dapat dianggap sebagai rencana medis utama (beberapa orang memenuhi syarat untuk cakupan Medicaid manfaat terbatas - Medicaid yang hanya mencakup layanan terkait kehamilan, misalnya - dan ini tidak akan dianggap minimum cakupan esensial atau cakupan medis utama).

Rencana kesehatan nenek dan kakek dihitung sebagai cakupan medis utama, meskipun tidak dapat dibeli lagi. Tetapi jika Anda masih memiliki cakupan di bawah rencana ini, Anda memiliki cakupan esensial minimum (dan cakupan medis utama), dan tidak dikenakan penalti ACA. Rencana kakek bisa tetap berlaku tanpa batas, asalkan tidak banyak berubah. Rencana-rencana nenek-nenek dapat tetap ada sampai 31 Desember 2019, atas kebijaksanaan negara dan perusahaan asuransi.