Definisi Kebutuhan Medis dalam Asuransi Kesehatan

Perusahaan asuransi kesehatan hanya menyediakan pertanggungan untuk layanan terkait kesehatan yang mereka tentukan atau tentukan secara medis diperlukan. Medicare, misalnya, mendefinisikan diperlukan secara medis sebagai: "Layanan atau persediaan yang diperlukan untuk diagnosis atau perawatan kondisi medis Anda dan memenuhi standar praktik medis yang diterima."

Kebutuhan medis mengacu pada keputusan oleh rencana kesehatan Anda bahwa perawatan, tes, atau prosedur Anda diperlukan untuk kesehatan Anda atau untuk mengobati masalah medis yang didiagnosis.

Sebagian besar rencana kesehatan tidak akan membayar layanan kesehatan yang mereka anggap tidak perlu secara medis. Contoh paling umum adalah prosedur kosmetik, seperti injeksi obat-obatan (seperti Botox) untuk mengurangi kerutan wajah atau operasi pengencangan perut. Banyak perusahaan asuransi kesehatan juga tidak akan mencakup prosedur yang mereka tentukan eksperimental atau tidak terbukti berhasil.

Kriteria untuk Menentukan Kebutuhan Medis

Medicare dan perusahaan asuransi swasta memiliki beragam kriteria untuk menentukan apakah prosedur yang diberikan secara medis diperlukan berdasarkan keadaan pasien. Medicare menggunakan Penentuan Cakupan Nasional dan rencana Medicare pribadi (yaitu, Keuntungan Medicare) menggunakan Penentuan Cakupan Lokal untuk memastikan bahwa kriteria kebutuhan medis dipenuhi. Perusahaan asuransi swasta yang menawarkan paket non-Medicare dapat menetapkan kriteria mereka sendiri (yang mungkin atau mungkin tidak mencerminkan kriteria Medicare), meskipun mereka diharuskan untuk menyediakan cakupan yang sesuai dengan mandat manfaat negara bagian dan federal.

Penggunaan Medis Ganja

Penggunaan ganja untuk alasan medis adalah kasus 'kebutuhan medis' yang menonjol. Cannabis adalah tanaman dengan bahan aktif yang banyak dilaporkan oleh penderita efektif dalam pengendalian rasa sakit untuk berbagai kondisi, biasanya bersifat neuropatik, di mana obat penghilang rasa sakit yang umum tidak bekerja dengan baik.

Ganja medis pertama kali menjadi legal berdasarkan undang-undang negara bagian dengan diberlakukannya California's Proposition 215 pada tahun 1996. Pada September 2018, penggunaan medis ganja legal di 31 negara bagian dan Distrik Columbia.

Namun, sebagai obat Jadwal I di bawah Controlled Substance Act, ganja ilegal di bawah hukum federal. Obat jadwal I didefinisikan oleh Administrasi Penegakan Narkoba sebagai memiliki "tidak ada penggunaan medis yang diterima saat ini dan berpotensi tinggi untuk penyalahgunaan." Menariknya, kokain dan metamfetamin keduanya diklasifikasikan sebagai obat Jadwal II, menempatkan mereka satu tingkat lebih rendah pada sistem DEA untuk mengklasifikasikan "penggunaan medis yang dapat diterima dan potensi penyalahgunaan atau ketergantungan obat."

Ganja juga belum disetujui oleh FDA, sebagian karena klasifikasi Jadual 1 telah menyulitkan FDA untuk melakukan uji coba yang memadai untuk menentukan keamanan dan kemanjuran. Selama empat dekade terakhir, telah ada proposal berulang untuk mengubah klasifikasi Jadual 1 untuk ganja, tetapi baru-baru ini Agustus 2016, DEA menolak untuk mengubah klasifikasi.

Namun DEA setuju untuk meningkatkan jumlah fasilitas yang disetujui DEA untuk menanam ganja untuk tujuan penelitian. Sebelumnya, hanya ada satu (di Universitas Mississippi), tetapi DEA mencatat bahwa pemasok tambahan yang disetujui akan dapat memberi para peneliti yang disetujui FDA dengan "pasokan ganja yang lebih bervariasi dan kuat."

Untuk saat ini, bagaimanapun, karena klasifikasi ganja sebagai obat Jadwal I (dengan "tidak ada penggunaan medis yang diterima saat ini"), ilegalitasnya berdasarkan undang-undang federal, dan kurangnya persetujuan FDA, rencana asuransi kesehatan tidak mencakup mariyuana medis, terlepas dari apakah hukum negara menganggapnya sah, dan terlepas dari apakah dokter menganggapnya perlu secara medis. Tapi sintetis THC dapat dimasukkan dalam daftar obat yang tercakup dalam rencana asuransi kesehatan.

Periksa dengan Rencana Kesehatan Anda

Penting untuk diingat bahwa apa yang Anda atau dokter Anda anggap perlu secara medis mungkin tidak konsisten dengan aturan cakupan rencana kesehatan Anda. Sebelum Anda memiliki prosedur apa pun, terutama prosedur yang berpotensi mahal, tinjau buku pegangan manfaat Anda untuk memastikannya tercakup. Jika Anda tidak yakin, hubungi perwakilan layanan pelanggan rencana kesehatan Anda.

Pahami Hak Anda untuk Naik Banding

Rencana kesehatan memiliki proses banding (dibuat lebih kuat di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau) yang memungkinkan pasien dan dokter mereka untuk mengajukan banding ketika permintaan pra-otorisasi ditolak. Meskipun tidak ada jaminan bahwa banding akan berhasil, ACA menjamin hak Anda untuk peninjauan eksternal jika banding Anda tidak berhasil melalui proses peninjauan internal firma asuransi kesehatan Anda.