Apa Sebenarnya Pertukaran Asuransi Kesehatan itu?

Pertukaran asuransi kesehatan, atau dikenal sebagai pasar asuransi kesehatan, adalah area perbandingan belanja untuk asuransi kesehatan. Perusahaan asuransi kesehatan swasta mendaftar rencana kesehatan mereka dengan bursa, dan perbandingan orang berbelanja di bursa dari antara daftar rencana kesehatan yang tersedia.

Ungkapan pertukaran asuransi kesehatan paling umum merujuk publik Pertukaran asuransi kesehatan dikembangkan oleh pemerintah karena Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA, juga dikenal sebagai Obamacare) meskipun pertukaran asuransi kesehatan swasta memang ada. Pertukaran asuransi kesehatan swasta biasanya dirancang untuk melayani beberapa pengusaha besar, sehingga kebanyakan orang hanya akan menemui mereka ketika mendaftar untuk asuransi kesehatan berbasis pekerjaan.

Pertukaran asuransi kesehatan publik digunakan untuk membeli paket asuransi kesehatan perorangan dan keluarga yang sesuai dengan ACA ("perorangan dan keluarga" atau "pasar perorangan" berarti asuransi kesehatan yang dibeli orang sendiri, sebagai lawan dari pertanggungan yang diperoleh melalui pemberi kerja atau melalui program yang dikelola pemerintah seperti Medicare atau Medicaid). Dan pertukaran ini adalah satu-satunya tempat orang dapat memperoleh subsidi premium dan subsidi pembagian biaya, yang berfungsi untuk mengurangi premi dan biaya di luar kantong bagi jutaan pendaftar yang memenuhi syarat.

Orang-orang yang memenuhi syarat untuk Medicaid berdasarkan pendapatan mereka dapat mendaftar di Medicaid melalui pertukaran di negara mereka. Dan rencana kelompok kecil untuk usaha kecil juga tersedia melalui bursa, meskipun segmen pasar mereka telah menarik beberapa pendaftar, dan pemerintah federal mengumumkan pada Mei 2017 bahwa mereka tidak akan lagi mengoperasikan sistem pendaftaran usaha kecil (digunakan di 33 negara bagian pada 2017) setelah akhir 2017. Alih-alih, mulai tahun 2018, usaha kecil di negara-negara bagian mendaftar langsung melalui perusahaan asuransi atau dengan bantuan broker, dan membayar premi kepada perusahaan asuransi daripada melakukan pembayaran premium melalui pertukaran.

Tetapi artikel ini berfokus pada pertukaran asuransi kesehatan masyarakat ACA, dan rencana asuransi kesehatan pasar perorangan yang merupakan bagian terbesar dari pendaftaran rencana swasta bursa tersebut. Itu "pertukaran," jamak, karena setiap negara memiliki pertukaran. Dan meskipun kata pasar memunculkan citra mental tempat fisik di mana pembeli berkeliaran dari kios ke kios memeriksa barang-barang vendor, kebanyakan orang mengakses pertukaran asuransi kesehatan melalui internet. Pertukaran asuransi kesehatan terbesar, HealthCare.gov, dijalankan oleh pemerintah federal, melayani pembeli asuransi kesehatan di 39 negara. 11 negara bagian lainnya dan District of Columbia masing-masing menjalankan pertukaran mereka sendiri.

Pertukaran Adalah Portal Pendaftaran - Mereka Bukan Penanggung Anda

Penting untuk dipahami bahwa bursa hanyalah sebuah platform untuk membeli cakupan. Jika Anda membeli asuransi kesehatan melalui Covered California, misalnya (pertukaran yang dikelola pemerintah di California), Covered California bukanlah perusahaan asuransi Anda. Sebagai gantinya, perusahaan asuransi Anda akan menjadi Jaring Kesehatan atau Blue Shield, atau Lagu Kebangsaan atau perusahaan asuransi swasta lainnya yang menawarkan perlindungan melalui California Tertanggung.

Negara memiliki opsi untuk menciptakan pertukaran mereka sendiri atau mengandalkan pemerintah federal untuk membuat pertukaran untuk mereka. Beberapa negara memiliki pertukaran hibrida yang merupakan kemitraan antara negara bagian dan pemerintah federal, atau pertukaran yang dikelola negara yang menggunakan platform pendaftaran federal (HealthCare.gov). Pada tahun 2018 dan 2019, ada 12 pertukaran yang sepenuhnya dijalankan pemerintah, lima pertukaran yang dijalankan pemerintah yang menggunakan HealthCare.gov untuk pendaftaran, enam pertukaran kemitraan negara-federal, dan 28 pertukaran yang dikelola pemerintah federal.

Dan untuk memperjelas satu hal lain yang terkadang menciptakan kebingungan, istilah "pertukaran" dan "pasar" digunakan secara bergantian. Tetapi istilah "pasar" digunakan secara lebih umum.Jadi, sementara pertukaran atau pasar asuransi kesehatan merujuk secara khusus ke portal di setiap negara bagian yang dapat digunakan orang untuk membandingkan berbagai opsi dan mendaftar, istilah "pasar asuransi kesehatan" berlaku jauh lebih luas, dan dapat mencakup rencana yang dijual di luar bursa dan perusahaan. -Rencana yang disponsori serta rencana nenek dan kakek.

Apa Perbedaan Antara "On-Exchange" dan "Off-Exchange"?

Jika Anda membeli paket asuransi kesehatan di pasar individu, Anda mungkin akan mendengar orang-orang merujuk pada rencana "on-exchange" versus rencana "off-exchange". Paket "on-exchange" hanyalah paket yang dibeli melalui bursa. Orang-orang dapat berbelanja untuk paket pertukaran sendiri, atau mereka dapat memperoleh bantuan dari broker atau navigator (dan dalam beberapa kasus, paket "on-exchange" dapat dibeli melalui situs web broker online; ajukan banyak pertanyaan jika Anda bekerja dengan broker atau situs web pribadi, untuk memastikan bahwa Anda mendapatkan paket pertukaran jika itu pilihan Anda).

Di lain pihak, paket "off-exchange" dibeli tanpa melalui pertukaran ACA di negara Anda. Mereka dapat dibeli langsung dari perusahaan asuransi, atau dengan bantuan broker. Subsidi premium dan subsidi pembagian biaya tidak tersedia jika Anda membeli paket off-exchange, bahkan jika Anda dinyatakan memenuhi syarat (dan Anda tidak dapat kembali dan mengklaim subsidi premium atas pengembalian pajak Anda jika Anda membeli paket off-exchange).

Tetapi dalam banyak kasus, rencana itu sendiri identik atau hampir indentis, on-dan off-exchange. Semua rencana medis utama individu dengan tanggal efektif Januari 2014 atau lebih baru diharuskan sepenuhnya mematuhi ACA, terlepas dari apakah itu dijual di bursa atau di luar bursa. Bagian itu penting: Perusahaan asuransi tidak dapat menjual rencana kesehatan medis utama yang tidak memenuhi syarat di pasar individu, bahkan jika mereka menjualnya di luar bursa.

Bergantung pada bagaimana negara Anda menyusun penukarannya, rencana kesehatan yang tersedia di tempat penukaran mungkin harus mematuhi persyaratan tambahan di luar sekadar kepatuhan ACA.

Beberapa perusahaan asuransi memilih untuk hanya menawarkan rencana mereka untuk dijual di bursa, yang lain hanya menawarkan mereka di luar bursa, dan yang lain menawarkan paket di dalam dan di luar bursa (perhatikan bahwa Washington DC tidak mengizinkan rencana untuk dijual di luar bursa; ACA Rencana kesehatan individu dan kelompok kecil yang patuh hanya dapat dibeli di sana melalui DC Health Link, pertukaran asuransi kesehatan Distrik).

Paket yang saat ini untuk dijual tetapi tidak sesuai dengan ACA harus masuk ke dalam kategori "manfaat yang dikecualikan," yang berarti mereka secara khusus dibebaskan dari peraturan ACA, dan, menurut definisi, bukan asuransi kesehatan medis besar individu. Tunjangan yang dikecualikan termasuk asuransi kesehatan jangka pendek, program tunjangan terbatas, rencana ganti rugi tetap, suplemen kecelakaan, rencana penyakit kritis / penyakit tertentu, dan asuransi gigi / penglihatan. Dengan pengecualian dari rencana jangka pendek untuk mengisi kesenjangan sementara dalam cakupan, tidak ada manfaat yang dikecualikan yang dirancang untuk memberikan perlindungan medis yang berdiri sendiri; semuanya dirancang untuk berfungsi sebagai cakupan tambahan. Manfaat yang dikecualikan tersedia di luar bursa di sebagian besar wilayah (dan rencana gigi / visi tersedia di tempat di banyak daerah).

Siapa yang Bisa Menggunakan Bursa?

Semua warga negara AS dan penduduk yang hadir secara hukum yang tidak dipenjara dan tidak berhak atas Medicare Bagian A yang bebas premium memenuhi syarat untuk membeli paket kesehatan dalam pertukaran di negara bagian tempat mereka tinggal. Imigran tidak berdokumen tidak dapat mendaftar dalam cakupan melalui bursa, bahkan tanpa subsidi premium.

Usaha kecil juga dapat membeli cakupan di bursa; di sebagian besar negara bagian, ini terbatas pada bisnis dengan hingga 50 karyawan, meskipun ada beberapa negara (California, Colorado, New York, dan Vermont) di mana bisnis dengan hingga 100 karyawan dapat menggunakan pertukaran untuk mengamankan cakupan. Perhatikan bahwa di negara-negara yang menggunakan pertukaran bisnis kecil HealthCare.gov, pertukaran tersebut tidak lagi menangani pendaftaran, dan meminta bisnis mendaftar secara langsung dengan perusahaan asuransi.

Sebagai hasil dari Amandemen Grassley di ACA, Kongres dan staf mereka diharuskan untuk mendapatkan liputan di bursa. Untuk mengakomodasi persyaratan ini dan memastikan bahwa Kongres dan staf tidak kehilangan kontribusi premi pemberi kerja mereka, pemerintah menciptakan solusi yang memungkinkan Kongres dan staf mendaftar dalam rencana kelompok kecil melalui pertukaran yang dikelola negara di District of Columbia (DC Health Link). DC Health Link melaporkan pada April 2017 bahwa sekitar 11.000 pendaftar kelompok kecil mereka adalah anggota Kongres dan staf mereka.

Berapa Banyak Orang Memiliki Cakupan Melalui Pertukaran ACA?

Pada akhir pendaftaran terbuka untuk cakupan 2018 (yang berakhir pada 15 Desember 2017, di sebagian besar negara bagian), total pendaftaran pertukaran dalam rencana pasar individu berjumlah 11,8 juta orang, termasuk pendaftaran yang dilakukan melalui HealthCare.gov dan 12 bursa yang dikelola pemerintah.

Pada Februari 2018, pendaftaran efektif (yaitu, kebijakan yang berlaku di mana premi telah dibayarkan) berdiri di sekitar 10,6 juta orang. Pendaftaran yang efektif selalu lebih rendah daripada jumlah orang yang mendaftar selama pendaftaran terbuka, karena ada beberapa orang yang tidak membayar premi awal mereka atau yang membatalkan pertanggungan mereka tidak lama setelah mendaftar.

Usaha kecil dapat mendaftar dalam rencana melalui bursa, tetapi ada kurang dari 200.000 orang yang terdaftar dalam rencana pertukaran usaha kecil nasional pada tahun 2017 - sebagian besar pendaftar pertukaran ACA memiliki jangkauan di pasar individu.

Bagaimana Pertukaran Asuransi Kesehatan Bekerja

Pertukaran dirancang untuk meningkatkan persaingan dan mempermudah perbandingan belanja. Perusahaan asuransi bersaing untuk bisnis Anda di bursa. Persaingan langsung ini dimaksudkan untuk menekan biaya premi asuransi kesehatan. Pertukaran / pasar memudahkan perbandingan rencana dengan menggunakan pendekatan "apel ke apel":

• Semua polis asuransi kesehatan yang ditawarkan melalui bursa memberikan set minimal manfaat kesehatan esensial. Ini adalah bagian dari kepatuhan ACA, sehingga program medis utama individu yang tidak ditukar yang tersedia di wilayah Anda juga akan mencakup manfaat kesehatan yang penting:
  • Perawatan rawat jalan (rawat jalan)
  • Layanan darurat
  • Rawat inap
  • Perawatan bersalin dan bayi baru lahir
  • Perawatan kesehatan mental, termasuk perawatan untuk gangguan penggunaan narkoba)
  • Obat resep
  • Layanan rehabilitasi dan layanan habilitatif, termasuk perangkat
  • Layanan laboratorium
  • Perawatan pencegahan
  • Visi pediatrik dan perawatan gigi (cakupan untuk layanan gigi dan penglihatan orang dewasa tidak diperlukan. Dan aturan untuk cakupan gigi pediatrik sedikit berbeda dari manfaat kesehatan esensial lainnya).
• Semua polis asuransi kesehatan yang ditawarkan harus sesuai dengan salah satu dari lima tingkatan manfaat: bencana, perunggu, perak, emas, atau platinum.
• Paket standar tersedia di bursa di beberapa negara bagian. Dalam pertukaran California, semua rencana terstandarisasi.

Baik di dalam maupun di luar bursa, tier manfaat kebijakan (perunggu, perak, emas, atau platinum) menjelaskan persentase biaya perawatan kesehatan yang ditanggung yang akan dibayarkan oleh program, atau dikenal sebagai nilai aktuarial (AV) dari paket tersebut. Anda dapat mempelajari lebih lanjut tentang bagaimana tingkatan manfaat ini bekerja di, "Perunggu, Perak, Emas, dan Platinum - Memahami Sistem Tingkat Logam." Di sebagian besar wilayah negara, rencana platinum langka atau tidak tersedia sama sekali. Paket perak dan emas tersedia di semua wilayah negara (perusahaan asuransi yang menawarkan paket dalam pertukaran wajib menawarkannya pada tingkat perak dan emas, minimal) dan hampir setiap wilayah di AS memiliki paket perunggu.

Rencana bencana mencakup kurang dari 60 persen dari biaya tunjangan kesehatan esensial untuk populasi standar, tetapi mereka masih harus mematuhi batasan ACA pada biaya yang dikeluarkan sendiri. Rencana katastropik juga mencakup tiga kunjungan kantor perawatan primer sebelum dikurangkan, dan perawatan pencegahan tertentu dicakup secara penuh, seperti halnya pada semua rencana yang sesuai dengan ACA. Segala sesuatu yang lain berlaku untuk dikurangkan, dan hanya dibahas setelah bertemu. Baik di dalam pertukaran maupun di luar pertukaran, rencana Catastrophic hanya tersedia bagi mereka yang berusia hingga 30 tahun atau bagi mereka yang memenuhi syarat untuk pembebasan kesulitan dari mandat untuk membeli cakupan

Pertukaran memberikan subsidi untuk membantu membayar asuransi kesehatan. Pertukaran asuransi kesehatan adalah satu-satunya jalur akses untuk subsidi pemerintah (kredit pajak premium) yang membuat asuransi kesehatan lebih terjangkau bagi orang Amerika dengan pendapatan rendah. Anda dapat mengajukan permohonan subsidi asuransi kesehatan pemerintah melalui pertukaran asuransi kesehatan Anda, dan subsidi tersebut hanya baik untuk asuransi kesehatan yang dibeli di bursa asuransi kesehatan. Pelajari lebih lanjut tentang subsidi asuransi kesehatan di, "Bisakah Saya Mendapatkan Bantuan Membayar Asuransi Kesehatan?"

Meskipun Anda berpikir Anda mungkin berhak mendapatkan subsidi premium, tetapi tidak yakin karena fluktuasi pendapatan Anda, Anda sebaiknya mempertimbangkan untuk membeli paket melalui pertukaran. Anda dapat membayar harga penuh dan kemudian kembali lagi dan mengklaim subsidi (karena itu benar-benar hanya kredit pajak) atas pengembalian pajak Anda. Tetapi Anda tidak dapat melakukan itu jika Anda membeli paket di luar bursa.

Namun ada twist baru yang mulai berlaku pada tahun 2018: Orang-orang yang tidak memenuhi syarat untuk subsidi premium dan yang ingin membeli paket tingkat perak mungkin menemukan bahwa versi off-exchange dari paket tersebut lebih murah. Itu karena cara biaya subsidi pembagian biaya ditambahkan ke premi. Tetapi ingatlah bahwa Anda tidak dapat kembali ke rencana pertukaran tengah tahun jika penghasilan Anda turun dan membuat Anda memenuhi syarat subsidi (kecuali Anda memiliki acara kualifikasi; perubahan pendapatan bukan acara kualifikasi kecuali Anda sudah terdaftar dalam rencana pertukaran).

Selain subsidi premium, subsidi pembagian biaya (juga dikenal sebagai pengurangan pembagian biaya) juga hanya tersedia jika Anda membeli paket perak melalui pertukaran di negara bagian Anda. Jika penghasilan Anda membuat Anda memenuhi syarat untuk subsidi pembagian biaya dan / atau subsidi premium, Anda akan ingin mendaftarkan diri melalui bursa (sebagai lawan mendaftarkan di luar bursa sebuah perusahaan asuransi) untuk mengambil keuntungan dari bantuan yang tersedia.

Menemukan Pertukaran Asuransi Kesehatan Anda

Negara Anda dapat menjalankan pertukaran asuransi kesehatan sendiri seperti yang dijalankan oleh California, Covered California. Atau, negara Anda mungkin memilih untuk tidak membuat pertukaran asuransi kesehatan, atau untuk membuat pertukaran tetapi menggunakan platform pendaftaran federal. Dalam hal ini, penduduk menggunakan pertukaran pemerintah federal di HealthCare.gov. Cari tahu cara menghubungi pertukaran asuransi kesehatan di negara Anda, atau apakah penghuni negara Anda menggunakan pertukaran pemerintah federal.

Negara-negara berikut memiliki situs web pendaftaran mereka sendiri, meskipun Anda bisa mendapatkannya dengan mulai dari HealthCare.gov dan mengklik negara bagian Anda atau memasukkan kode pos Anda:

• California
• Colorado
• Connecticut
• Distrik Columbia
• Idaho
• Maryland
• Massachusetts
• Minnesota
• New York
• Pulau Rhode
• Vermont
• Washington

Di setiap negara bagian, pendaftaran di bursa (dan di luar bursa, untuk cakupan pasar individual di setiap negara bagian kecuali Nevada) terbatas pada jendela pendaftaran terbuka tahunan dan periode pendaftaran khusus yang dipicu oleh peristiwa kualifikasi.Pendaftaran terbuka untuk cakupan 2019 akan berlangsung dari 1 November 2018 hingga 15 Desember 2018 di setiap negara bagian yang menggunakan HealthCare.gov, serta beberapa negara bagian yang menjalankan pertukaran mereka sendiri.

Tetapi ada beberapa pengecualian, karena negara-negara yang menjalankan pertukaran mereka sendiri dapat memperpanjang panjang pendaftaran terbuka. Jendela pendaftaran akan lebih panjang untuk cakupan 2019 di California, Colorado, DC, Massachusetts, Minnesota, New York, dan Rhode Island.