Apa itu Spiral Kematian Asuransi Kesehatan?

Spiral kematian asuransi kesehatan menggambarkan sebuah skenario di mana premi meningkat dengan cepat, menyebabkan orang sehat untuk menurunkan cakupan mereka ketika mereka merasa bahwa itu tidak lagi sepadan dengan biayanya. Hal itu, pada gilirannya, menyebabkan kenaikan premi lebih besar lagi, ketika eksodus orang sehat meninggalkan kelompok risiko yang lebih kecil dan kurang sehat. Ketika premi terus meningkat, orang-orang yang lebih sehat terus menurunkan cakupan mereka, dan situasi terus meningkat hingga mencapai titik di mana pasar runtuh begitu saja.

Keruntuhan terjadi ketika pertanggungan terlalu mahal bagi siapa pun untuk membeli, dan / atau perusahaan asuransi memilih untuk keluar dari pasar sama sekali. Penanggung umumnya hanya ingin tetap berada di pasar yang cukup stabil. Dan agar pasar asuransi stabil, mayoritas anggota di kumpulan asuransi harus relatif sehat, sehingga premi mereka dapat mengimbangi biaya perawatan bagi anggota yang paling sakit dari kumpulan tersebut.

Dalam situasi spiral kematian, jumlah pendaftar yang sehat menurun tajam, menyisakan jauh lebih sedikit pendaftar, tetapi total biaya yang hampir sama tingginya dengan sebelum orang sehat keluar, karena mayoritas klaim berasal dari pendaftar yang paling sakit. Ketika biaya-biaya itu tersebar di kumpulan yang lebih kecil dari sisa tertanggung, premi naik, dan siklus spiral kematian pun terjadi.

Death spiral adalah skenario kasus terburuk untuk pasar asuransi, dan ini menghasilkan pasar yang runtuh atau hampir hancur.

Spiral Kematian Sering Disalahpahami saat Asuransi Kesehatan Dipolitisasi

Istilah "spiral kematian" sering dikaitkan dengan konsep kenaikan premi, terlepas dari apakah aspek-aspek lain dari spiral kematian - pendaftaran yang menyusut secara dramatis dan akhirnya keruntuhan pasar - ​​hadir. Dan terlepas dari apakah orang sepenuhnya memahami konsep spiral kematian, terminologinya tentu tidak membangkitkan citra yang menyenangkan.

Jadi tidak mengherankan bahwa istilah "spiral kematian" telah sering digunakan oleh penentang Undang-Undang Perawatan Terjangkau untuk menggambarkan pasar asuransi kesehatan individu yang sesuai dengan ACA di AS. Tetapi peringatan tentang kemungkinan spiral kematian juga telah dikeluarkan oleh para pendukung ACA, yang mengungkapkan keprihatinan tentang bagaimana berbagai perubahan legislatif dan peraturan dapat mengancam stabilitas pasar asuransi individu, khususnya di negara-negara yang paling rentan.

Pelajaran dari Reformasi Perawatan Kesehatan Berbasis Negara Bagian Pra-ACA

Sebelum ACA diimplementasikan, satu-satunya faktor paling signifikan yang digunakan perusahaan asuransi pasar perorangan untuk menjaga premi tetap terjangkau (dan dengan demikian menghindari spiral kematian) adalah penjaminan kesehatan. Penanggung di hampir setiap negara bagian akan menyisir riwayat kesehatan pelamar untuk menentukan apakah orang tersebut berisiko atau tidak.

Pelamar yang riwayat medisnya menunjukkan bahwa mereka mungkin memiliki klaim masa depan yang substansial umumnya ditolak langsung atau ditawarkan cakupan dengan premi yang jauh lebih tinggi atau pengecualian selimut pada kondisi yang sudah ada sebelumnya.Dengan cara ini, perusahaan asuransi di pasar perorangan dapat menjaga biaya klaim mereka serendah mungkin, sehingga menghasilkan premi yang jauh lebih rendah daripada premi untuk asuransi kesehatan yang disponsori majikan (bahkan sebelum ACA, perusahaan asuransi yang menawarkan sponsor yang disponsori perusahaan) pertanggungan tidak diizinkan untuk menolak karyawan yang sakit, atau membebankan biaya premi yang lebih tinggi kepada mereka).

Ketika ACA dirancang, memastikan akses ke cakupan pasar individu untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah prioritas. Tetapi anggota parlemen tahu bahwa jika mereka hanya meminta perusahaan asuransi untuk menerima semua pelamar di pasar individu, dengan premi yang tidak didasarkan pada sejarah medis, pasar akan runtuh.

Runtuhnya pasar individu telah terjadi di negara bagian Washington, satu dekade sebelum ACA ditulis. Anggota parlemen Washington telah menangani reformasi perawatan kesehatan pada awal 1990-an, memberlakukan Undang-Undang Layanan Kesehatan Negara Bagian Washington tahun 1993. Undang-undang mengharuskan perusahaan asuransi untuk menerima semua pelamar, terlepas dari riwayat medis.

Tetapi bagian mandat individu dari undang-undang, yang telah dijadwalkan berlaku pada tahun 1998, dicabut pada tahun 1995. Ini memungkinkan orang sehat untuk sama sekali melepaskan asuransi kesehatan, mengetahui bahwa mereka dapat mendaftarkan diri di kemudian hari jika mereka sakit. Sangat mudah untuk melihat bagaimana ini menciptakan dinamika pasar yang tidak berkelanjutan. Ketika Undang-Undang Layanan Kesehatan diberlakukan, ada 19 perusahaan asuransi yang menjual pertanggungan di pasar individu Washington. Pada 1999, ada nol - pasar telah runtuh sama sekali. Anggota parlemen Washington merevisi aturan jaminan negara pada tahun 2000, membuat lebih sulit bagi orang untuk menunggu sampai mereka membutuhkan perawatan untuk mendaftar dalam cakupan kesehatan, dan pasar rebound.

Negara bagian New York juga mulai mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan untuk mencakup semua pelamar, terlepas dari riwayat kesehatannya, pada awal 1990-an. Premi hanya dapat bervariasi berdasarkan lokasi dan ukuran keluarga, sehingga orang yang lebih muda dan lebih sehat dikenakan biaya yang sama dengan orang yang lebih tua dan sakit (New York masih mewajibkan perusahaan asuransi untuk membebankan biaya kepada orang yang lebih tua dengan jumlah yang sama dengan orang yang lebih muda, daripada yang kurang ketat 3: 1 rasio yang dikenakan ACA). Tetapi seperti halnya di Washington, tidak ada mandat yang mewajibkan orang untuk mempertahankan pertanggungan, dan hasilnya adalah premi yang sangat tinggi dan sangat sedikit perusahaan asuransi yang menawarkan pertanggungan di negara bagian.

New York memiliki berbagai subsidi negara untuk penduduk berpenghasilan rendah, dan Program Kesehatan Dasar Washington menawarkan subsidi kepada pendaftar berpenghasilan rendah. tetapi kedua negara tidak memiliki mekanisme untuk mensubsidi biaya pertanggungan untuk pendaftar kelas menengah.

ACA Dirancang untuk Mencegah Spiral Kematian

Para pembuat undang-undang yang menyusun ACA menyadari masalah yang disebabkan ketika jaminan harus dijamin (yaitu, tidak ada yang dapat ditolak atau dibebankan lebih berdasarkan riwayat medis) tanpa ketentuan lain untuk memastikan bahwa orang sehat terus membeli perlindungan.

Jadi untuk menghindari pemicu spiral kematian di pasar individu, ACA termasuk:

• Subsidi premium untuk orang-orang yang berpenghasilan hingga 400 persen dari tingkat kemiskinan. Untuk cakupan yang efektif pada tahun 2018, itu adalah $ 48.240 untuk satu orang atau 98.400 untuk keluarga yang terdiri dari empat orang. Subsidi tumbuh untuk mengimbangi premi, dan dirancang untuk menjaga biaya pertanggungan setelah subsidi dengan persentase tertentu dari pendapatan yang dianggap terjangkau.
• Mandat individu yang mengharuskan hampir semua orang Amerika memiliki asuransi kesehatan atau membayar penalti. Di bawah ketentuan RUU pajak GOP yang berlaku pada tahun 2017, hukuman akan dihapuskan pada tahun 2019 (orang-orang masih dikenakan penalti jika mereka tidak diasuransikan pada tahun 2018 dan tidak memenuhi syarat untuk pembebasan mandat).
• Jendela pendaftaran terbuka tahunan di mana orang dapat mendaftar dalam cakupan pasar individu (melalui pertukaran, atau langsung melalui perusahaan asuransi). Jendela pendaftaran terbuka tahunan saat ini adalah 1 November hingga 15 Desember di hampir setiap negara bagian. Di luar jendela itu, orang tidak dapat membeli cakupan di pasar individu kecuali mereka memenuhi syarat untuk periode pendaftaran khusus, dan aturan periode pendaftaran khusus telah diperketat dalam beberapa tahun terakhir. Karena pertanggungan di pasar individu tidak bisa begitu saja dibeli kapan saja seseorang memilih, itu membuat lebih sulit bagi orang untuk pergi tanpa pertanggungan dan kemudian dapat dengan mudah membeli pertanggungan jika dan ketika mereka membutuhkan perawatan medis.

Subsidi premium ACA, mandat individu, dan periode pendaftaran terbatas sejauh ini mencegah jatuhnya pasar asuransi kesehatan individu. Cakupan terus tersedia di setiap daerah di AS, meskipun ada kekhawatiran di tahun 2016 dan 2017 bahwa beberapa daerah mungkin akan mengalami keruntuhan pasar (untuk menjadi jelas, ada juga upaya yang rajin dari komisaris asuransi dan pemimpin negara untuk memastikan bahwa semua bidang negara akan memiliki perusahaan asuransi yang ikut serta di 2018, meskipun ada ketidakpastian yang disebabkan oleh tindakan pencabutan ACA yang sedang dipertimbangkan pada 2017).

Apa Yang Terjadi Sekarang, Bahwa Hukuman Mandat Individu Meninggalkan?

UU Pemotongan Pajak dan Pekerjaan, yang diberlakukan pada bulan Desember 2017, akan menghapuskan hukuman mandat individu setelah akhir tahun 2018. Jadi orang-orang yang tidak diasuransikan pada tahun 2019 dan seterusnya tidak akan lagi menghadapi hukuman kecuali mereka berada di negara yang memberlakukan hukumannya sendiri..

Tidak ada keraguan bahwa ini akan menyebabkan premi meningkat. Kantor Anggaran Kongres memproyeksikan bahwa tanpa hukuman mandat individu, premi di tahun-tahun mendatang akan menjadi rata-rata 10 persen lebih tinggi daripada yang seharusnya. Kenaikan itu sudah terbukti dalam pengajuan premium awal bahwa perusahaan asuransi di beberapa negara telah mengajukan untuk 2019.

Premi di pasar individu akan tumbuh lagi pada 2019, dengan peningkatan persentase dua digit yang diharapkan di banyak negara. Peningkatan tarif yang akan datang ini sebagian besar disebabkan oleh penghapusan hukuman mandat individu dan upaya Administrasi Trump untuk memperluas akses ke asuransi kesehatan jangka pendek dan rencana kesehatan asosiasi (orang sehat akan condong ke rencana itu, membuat orang yang sakit di ACA-compliant pasar, menghasilkan premi yang lebih tinggi).

Tetapi jendela pendaftaran terbatas dan subsidi premium tetap tidak berubah, dan mereka akan menjadi kunci untuk mencegah spiral kematian yang menyebar luas di pasar individu.

Ketika premi tumbuh, subsidi premium juga akan tumbuh. Ini akan menjaga biaya cakupan setelah subsidi kira-kira sama pada 2019 seperti pada 2018 untuk jutaan pendaftar pasar individu. Dari 11,75 juta orang yang mendaftar dalam rencana melalui pertukaran asuransi kesehatan pada 2018, hampir 9,8 juta menerima subsidi premium. Orang-orang ini akan melihat sangat sedikit perubahan dalam premi setelah subsidi pada tahun 2019 dan seterusnya, terlepas dari berapa banyak kenaikan premi yang tidak disubsidi. Jadi kemungkinan spiral kematian (yaitu, premi yang lebih tinggi yang mengakibatkan orang sehat menurunkan cakupan) diredam untuk populasi yang menerima subsidi premium, karena mereka terisolasi dari premi yang lebih tinggi.

Spiral Kematian di Pasar yang Tidak Memenuhi Syarat ACA?

Namun, bisa jadi ada spiral kematian di antara pendaftar pasar individu yang jangan dapatkan subsidi premium. Subsidi tidak tersedia untuk orang-orang yang berpenghasilan lebih dari 400 persen dari tingkat kemiskinan, untuk orang-orang yang terpengaruh oleh kesalahan keluarga, untuk orang-orang di celah cakupan Medicaid, dan bagi siapa saja yang memilih untuk membeli cakupan di luar pertukaran, tanpa memandang pendapatan. Orang-orang ini berada dalam kelompok tertanggung yang sama dengan mereka yang mendapatkan subsidi premium, tetapi tidak ada yang melindungi mereka dari kenaikan premi.

Memang, meskipun pendaftaran on-exchange hanya sedikit lebih rendah pada 2018 dari pada tahun 2017 (11,75 juta dibandingkan 12,2 juta) pendaftaran dalam rencana pasar individu yang sama dengan ACA yang sama di luar bursa (yaitu, di mana tidak ada yang mendapat subsidi premium, dan setiap orang harus membayar harga penuh) telah menurun tajam - terutama di negara-negara di mana kenaikan tarif sangat besar.

Kecuali Kongres atau masing-masing negara bagian mengambil tindakan untuk memperluas subsidi premium kepada orang-orang yang saat ini tidak memenuhi syarat subsidi (atau untuk menerapkan kembali denda mandat individu yang kuat, yang tampaknya tidak mungkin), eksodus pendaftar yang tidak disubsidi dari pasar individu kemungkinan akan berlanjut di 2019 dan seterusnya. Ini akan terjadi terutama jika Administrasi Trump menyelesaikan regulasi yang diusulkan yang akan membuat lebih mudah bagi orang sehat untuk mendaftar dalam rencana jangka pendek dan rencana kesehatan asosiasi daripada cakupan pasar individu yang sesuai dengan ACA.

Hampir 10 juta orang Amerika yang mendapatkan subsidi premium terisolasi dari kenaikan premi, dan itu akan terus menjadi kasusnya. Yang paling sehat dan paling tidak disubsidi di antara kelompok itu mungkin masih memilih untuk beralih ke cakupan yang lebih murah dalam bentuk rencana jangka pendek atau rencana kesehatan asosiasi, jika dan ketika peraturan federal yang diusulkan difinalisasi untuk memperluas akses ke rencana itu. Tetapi pada umumnya, pasar individu bersubsidi cenderung tetap cukup stabil, terlepas dari kenaikan premi dan ketidakstabilan pasar secara umum.

Namun, itu tidak mungkin untuk segmen pasar yang tidak disubsidi. Pada tahun-tahun awal berlakunya ACA, diperkirakan bahwa sekitar setengah dari pendaftar di pasar individu yang mematuhi ACA menerima subsidi premium dan separuhnya tidak. Sekitar 85 persen dari pendaftar pertukaran telah menerima subsidi premium sejak awal, tetapi pasar yang sesuai dengan ACA mencakup rencana on dan off-exchange, dan setiap orang yang mendaftar di luar bursa membayar harga penuh, bersama dengan 15 persen pendaftar pertukaran yang membayar harga penuh.

Tetapi karena pendaftaran off-exchange telah menurun, persentase pendaftar pasar individu dengan cakupan yang sesuai dengan ACA telah tumbuh. Akhirnya, kita dapat dibiarkan dengan pasar yang memenuhi persyaratan ACA yang hampir seluruhnya terdiri dari orang-orang yang memenuhi syarat untuk subsidi premium, dengan hanya pendaftar yang tidak bersubsidi yang paling sakit yang terus membayar premi yang meningkat untuk cakupan yang sesuai dengan ACA.

Apa yang Dapat Dilakukan Negara untuk Mencegah Spiral Kematian?

Meskipun peraturan ACA berlaku secara nasional, asuransi kesehatan perorangan juga diatur di tingkat negara bagian. ACA menetapkan standar dan persyaratan minimum, tetapi negara dapat memberlakukan aturan tambahan, atau bahkan membuat penyesuaian aturan ACA dengan menggunakan 1332 keringanan.

Ada beberapa pendekatan yang dapat digunakan oleh negara untuk meningkatkan stabilitas pasar asuransi individu mereka dan menangkal kematian di antara populasi yang tidak memenuhi syarat untuk subsidi premium:

• Negara dapat memaksakan mandat pribadi mereka sendiri. Massachusetts sudah memiliki satu, dan Vermont kemungkinan akan memiliki satu pada tahun 2020. Negara-negara lain dapat mengikuti.
• Negara dapat menawarkan subsidi premium kepada orang-orang yang berpenghasilan terlalu banyak untuk subsidi ACA. Minnesota melakukan ini pada 2017 (hanya untuk satu tahun). Colorado dipertimbangkan pada tahun 2017 dan lagi pada tahun 2018, tetapi pendanaan merupakan batu sandungan.
• Negara dapat memberlakukan peraturan dan perundang-undangan untuk mencegah akses luas ke rencana jangka pendek dan rencana kesehatan asosiasi. Beberapa negara telah melakukan ini, dan yang lainnya mungkin mengikuti. Dengan mencegah orang sehat dari menghindari pasar yang sesuai dengan ACA demi rencana yang tidak mematuhi peraturan ACA, negara membantu memastikan bahwa pasar yang sesuai dengan ACA mereka terus memiliki campuran yang baik dari orang sehat, yang berfungsi untuk menjaga kumpulan risiko stabil.
• Negara dapat meminta 1332 keringanan untuk menerima dana federal untuk mengimplementasikan program reasuransi atau pendekatan inovatif lainnya untuk menjaga agar premi tetap terkendali. Alaska, Minnesota, dan Oregon sudah menjalankan program reasuransi, yang telah berfungsi untuk menstabilkan premi pasar masing-masing. Beberapa negara lain sedang mempertimbangkan untuk melakukan hal serupa.

Sepatah Kata Dari DipHealth

Pembicaraan spiral kematian sehubungan dengan ACA berlaku untuk pasar asuransi kesehatan individu, dan relatif sedikit orang yang membeli pertanggungan di pasar individu. Hampir semua orang Amerika yang diasuransikan mendapatkan pertanggungan mereka baik dari majikan atau dari pemerintah (Medicare, Medicaid, CHIP). Kurang dari 17 juta orang, dari negara 325 juta, mendapatkan cakupan di pasar individu. Jadi kekhawatiran tentang ketidakstabilan pasar asuransi mungkin tidak akan mempengaruhi cakupan Anda.

Dan bahkan di pasar individu, mayoritas pendaftar saat ini menerima subsidi premium. Jika Anda berhak mendapatkan subsidi, Anda terlindung dari peningkatan premi selama perusahaan asuransi terus menawarkan pertanggungan di wilayah Anda.

Tapi ini sedikit penghiburan bagi beberapa juta orang yang perlu membeli cakupan di pasar individu dan tidak memenuhi syarat untuk subsidi premium. Jika Anda termasuk dalam kelompok ini, Anda mungkin tergoda untuk beralih ke cakupan yang tidak sesuai dengan ACA, tetapi penting untuk memahami kelemahan dari rencana tersebut sebelum Anda mendaftar - ada alasan mengapa mereka jauh lebih murah daripada asuransi kesehatan nyata.