Kanker Prostat Oligometastatik

Selama sekitar 15 tahun terakhir, pemikiran modern tentang cara mengobati tahap awal metastasis prostat telah berubah. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa sebagian kecil pasien dengan metastasis tahap awal tidak menyebar luas mikroskopis metastasis seperti yang diyakini sebelumnya. Oleh karena itu, sebagian kecil pria dengan kurang dari lima metastasis masih dapat disembuhkan dengan terapi agresif menggunakan radiasi atau operasi untuk membasmi metastasis.

Oligometastasis

Kemungkinan bahwa beberapa pasien dengan penyakit metastasis dini masih dapat disembuhkan disebut oligometastasis. Curability oligometastases telah dibuktikan dengan berbagai jenis kanker, termasuk kanker paru-paru, usus besar, melanoma, dan prostat. Beberapa individu yang metastasisnya dirawat dengan pembedahan atau radiasi telah mengalami remisi jangka panjang (Bagian II dari seri ini).

Sebenarnya agak mudah untuk memberikan pengobatan pada sejumlah kecil nodal atau metastasis tulang. Radiasi umumnya lebih mudah daripada operasi, tetapi kelenjar getah bening kanker berpotensi dilepas dengan melakukan operasi. Faktor pembatas adalah fakta yang mengecilkan hati bahwa pengobatan mungkin terbukti sia-sia jika mikro-metastasis yang tidak terdeteksi benar-benar ada. Jika skenario terakhir terjadi, kanker akan kambuh ke bawah ketika mikro-metastasis tumbuh cukup besar untuk dideteksi.

Kekhawatiran lain adalah bahwa ada risiko efek samping yang ditimbulkan oleh pengobatan. Namun, ketika radiasi digunakan dengan terampil dan hanya beberapa tempat yang dirawat, efek samping biasanya sedikit. Paling banyak, 4 atau 5 tempat harus dirawat. Dengan jumlah metastasis yang lebih besar, kemungkinan memiliki metastasis mikro tinggi. Kekhawatiran lain adalah bahwa mengobati metastasis tulang dapat merusak fungsi sumsum tulang, yang merupakan tempat sistem kekebalan berada. Radiasi yang luas ke tulang, oleh karena itu, ide yang sangat buruk. Namun, jika area sumsum tulang yang dirawat kecil, efek jangka panjang pada sistem kekebalan tubuh harus diabaikan.

Oligometastasis berpotensi disembuhkan tetapi kami tidak dapat menentukan terlebih dahulu pasien oligometastatik mana yang akan disembuhkan dengan terapi agresif. Meskipun mayoritas pria dengan penyakit oligometastasis mengalami remisi total, hanya sebagian kecil dari mereka yang tetap dalam remisi secara permanen. Oleh karena itu, dengan teknologi terkini yang tersedia, satu-satunya cara untuk menyembuhkan pria yang memiliki oligometastase yang dapat disembuhkan adalah dengan memberikan perawatan kepada semua orang yang merupakan kandidat potensial.

Protokol untuk mengobati oligometastasis bergantung pada radiasi atau operasi untuk membasmi semua situs penyakit yang terlihat. Terapi radiasi dengan modulasi intensitas (IMRT) dan terapi radiasi tubuh stereotaktik (SBRT) dapat dipertimbangkan. IMRT umumnya telah digunakan untuk mengobati oligometastasis yang terletak di kelenjar getah bening, sementara SBRT adalah pilihan yang lebih praktis (dan mungkin lebih efektif) untuk pengobatan metastasis tulang. IMRT diberikan dalam dosis kecil selama 6-8 minggu, sedangkan SBRT menggunakan dosis yang lebih tinggi diberikan dalam beberapa sesi dan biasanya diselesaikan dalam 2 minggu atau kurang. Peningkatan khasiat SBRT mungkin disebabkan oleh fakta bahwa radiasi dosis tinggi yang diberikan dalam waktu singkat menginduksi reaksi inflamasi yang merangsang sistem kekebalan tubuh pasien.

Efek Abscopal

SBRT telah ditunjukkan untuk mengaktifkan respons imun bawaan dan adaptif. Studi telah menunjukkan bahwa bahkan dengan dosis radiasi ablatif tunggal ke tumor, ada efek priming sel-T dalam limfatik yang menguras. Respons sel-T ini dapat menciptakan manfaat antitumor yang dimediasi kekebalan di mana sistem kekebalan pasien kemudian dapat menyerang kanker di bagian lain dari tubuh. Menggunakan radiasi di satu situs yang menghasilkan penyusutan kanker di area lain di tubuh disebut "Abscopal Effect."

Terapi hormon menggunakan Lupron sering ditambahkan ke radiasi untuk meningkatkan efek antikanker. Lupron berpotensi menyelesaikan dua hal: Pertama, ia meningkatkan efek membunuh radiasi. Kedua, ia bersirkulasi melalui darah di mana ia dapat memberantas penyakit mikro-metastasis tahap awal (kemoterapi ajuvan dengan Taxotere, yang juga bersirkulasi melalui darah untuk menyerang penyakit mikro-metastasis, juga merupakan pertimbangan yang mungkin).

Hasil Menggunakan SBRT

Saya telah meninjau beberapa teori latar belakang tentang bagaimana mengobati penyakit metastasis ketika hanya sejumlah kecil situs metastasis yang ada, mungkin bermanfaat, dan dalam beberapa kasus, bahkan bersifat penyembuhan. Pada pertemuan American Society of Clinical Oncology pada 2015, Dr. Daniel Henderson dari Royal Marsden Hospital di London melaporkan pengalamannya merawat 21 pasien kanker prostat oligometastatik dengan radiasi.

Henderson mendefinisikan kanker prostat oligometastatik sebagai 1-3 situs metastasis, biasanya terjadi beberapa tahun setelah pengobatan radikal untuk penyakit primer dengan pembedahan atau radiasi yang diarahkan pada kelenjar prostat. Dia menunjukkan dalam presentasinya bahwa pengobatan standar adalah terapi androgen deprivasi jangka panjang (ADT), yang efektif dalam mengendalikan kanker tetapi memiliki dampak negatif pada kualitas hidup, karena itu menyebabkan kelelahan, pertambahan berat badan, osteoporosis, kehilangan otot, panas berkedip dan hilangnya libido.

Dalam studi tersebut, kelompok Dr. Henderson mengevaluasi berapa lama mereka dapat menunda memulai ADT dengan merawat situs metastasis dengan terapi radiasi sinar stereotactic (SBRT), dengan harapan bahwa SBRT akan menunda perkembangan penyakit dan mencegah perlunya menggunakan ADT.

Para pasien yang mengalami peningkatan level PSA setelah operasi sebelumnya atau radiasi menjalani pemindaian dengan F-choline PET / CT. Tidak ada pasien yang menerima terapi hormon sebelumnya.

Ketika SBRT diberikan, dosis 30 Gy dalam 3 fraksi diberikan dengan sistem Cyberknife. Penundaan waktu sebelum ada kebutuhan untuk memulai ADT dihitung mulai dari waktu SBRT. PSA diperiksa setiap tiga bulan dan pemindaian tambahan dengan F-choline PET / CT dilakukan sesuai kebutuhan.

ADT paliatif untuk Penyakit Metastasis

Dari 21 pasien, 6 diberikan 3 sampai 6 bulan ADT bersama dengan SBRT. Sebagian besar pria hanya memiliki satu situs oligometastatik, dan sebagian besar situs metastasis berada di kelenjar getah bening daripada di tulang. Secara keseluruhan, ada total 8 lesi tulang dan 20 situs kelenjar getah bening yang diobati. Pada median tindak lanjut 16,7 bulan, 81 persen (17 pasien) belum memerlukan terapi dengan ADT. Median kelangsungan hidup bebas ADT adalah 28 bulan untuk seluruh kelompok. Dua puluh pasien mengalami penurunan PSA setelah perawatan. Median persen pengurangan PSA adalah 84 persen. Tidak ada toksisitas radiasi serius di atas kelas 2 yang dicatat. Insiden toksisitas CTCAE grade 1 dan 2 (lihat di bawah *) masing-masing adalah 29 persen (6 pasien) dan 5 persen (1 pasien). Tidak ada toksisitas tingkat 3 atau di atas yang diamati. Secara keseluruhan, Dr. Henderson dan kelompoknya merasa bahwa SBRT dapat ditoleransi dengan baik dan menguntungkan dalam menunda inisiasi terapi hormon.

Studi ini menggambarkan bagaimana peluang pengobatan baru dihasilkan dari munculnya dua jenis teknologi baru: Pertama, teknologi pemindaian yang lebih baik yang dapat mendeteksi metastasis kecil pada tahap awal sebelum penyakit menyebar ke berbagai area di tubuh.

Dan kedua, betapa lebih kuatnya radiasi yang mampu "mensterilkan" kanker, sementara itu juga cukup akurat untuk menyelamatkan organ-organ sehat yang berdekatan dari kerusakan terapi radiasi. Pendekatan agresif untuk mendeteksi penyakit metastasis pada tahap sedini mungkin dan kemudian memulai protokol pengobatan agresif dengan memberikan dosis radiasi kuratif cenderung menjadi lebih populer karena orang menjadi sadar bahwa pilihan pengobatan ini ada.