Jumlah yang Diizinkan pada Pernyataan Asuransi Kesehatan

Saat Anda menemukan istilah itu jumlah yang diizinkan pada penjelasan manfaat asuransi kesehatan Anda, dapat menyebabkan beberapa kebingungan. Ini adalah jumlah total yang menurut perusahaan asuransi kesehatan Anda penyedia layanan kesehatan Anda harus dibayar untuk perawatan yang diberikannya. Jumlah yang diizinkan ditangani secara berbeda jika Anda menggunakan penyedia di-jaringan daripada jika Anda menggunakan penyedia di luar-jaringan.

Jumlah Yang Diizinkan Dengan Perawatan Dalam Jaringan

Jika Anda menggunakan penyedia yang berada dalam jaringan dengan paket kesehatan Anda, jumlah yang diizinkan adalah harga diskon rencana perawatan kesehatan terkelola yang Anda negosiasikan sebelumnya untuk layanan itu. Terkadang penyedia dalam jaringan akan membebankan biaya lebih dari jumlah yang diizinkan, tetapi ia hanya akan dibayar jumlah yang diizinkan. Anda tidak perlu membuat perbedaan antara jumlah yang diizinkan dan jumlah aktual yang ditagih saat Anda menggunakan penyedia dalam jaringan. Itu salah satu perlindungan konsumen yang datang dengan menggunakan penyedia dalam jaringan.

Namun, ini bukan untuk mengatakan Anda tidak akan membayar apa-apa. Anda membayar sebagian dari jumlah total yang diizinkan dalam bentuk pembayaran bersama, coinurance, atau dikurangkan. Asuransi kesehatan Anda membayar sisa jumlah yang diizinkan.

Apa pun yang ditagih di atas dan di luar jumlah yang diizinkan bukan biaya yang diizinkan. Penyedia layanan kesehatan tidak akan dibayar untuk itu. Jika EOB Anda memiliki kolom untuk jumlah tidak diizinkan, ini merupakan diskon yang dinegosiasikan oleh perusahaan asuransi kesehatan dengan penyedia Anda.

Jumlah Yang Diizinkan Dengan Perawatan Di Luar Jaringan

Jika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan, jumlah yang diizinkan adalah harga yang telah ditentukan oleh perusahaan asuransi kesehatan Anda sebagai biaya biasa, biasa, dan masuk akal untuk layanan itu. Penyedia di luar jaringan dapat menagih jumlah yang dia pilih. Paket kesehatan Anda tidak memiliki kontrak dengan penyedia di luar jaringan, jadi tidak ada diskon yang dinegosiasikan. Berapa yang dibayar oleh paket kesehatan Anda akan didasarkan pada jumlah yang diizinkan, bukan pada jumlah yang ditagih.

Dengan penyedia di luar jaringan, perusahaan asuransi Anda akan menghitung koin Anda berdasarkan jumlah yang diizinkan, bukan jumlah yang ditagih. Anda akan membayar setiap copay, coinurance, atau dikurangkan dari luar jaringan; firma asuransi kesehatan Anda akan membayar sisa jumlah yang diizinkan.

Cara penyedia di luar jaringan menangani bagian dari tagihan yang di atas dan di luar jumlah yang dibolehkan dapat bervariasi. Dalam beberapa kasus, terutama jika Anda menegosiasikannya terlebih dahulu, penyedia akan mengabaikan sisa saldo ini. Dalam kasus lain, penyedia akan menagih Anda untuk perbedaan antara jumlah yang diizinkan dan biaya asli. Ini disebut penagihan saldo dan dapat dikenakan biaya banyak.

Mengapa perusahaan asuransi kesehatan menetapkan jumlah yang diizinkan untuk perawatan di luar jaringan? Ini adalah mekanisme untuk membatasi risiko keuangan mereka. Karena rencana kesehatan tidak dapat mengendalikan biaya di luar jaringan dengan diskon pra-negosiasi, mereka harus mengendalikannya dengan menetapkan batas atas tagihan.

Katakanlah rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda membayar 50% koin jaminan untuk perawatan di luar jaringan. Tanpa kontrak pra-negosiasi, penyedia di luar jaringan dapat mengenakan biaya $ 100.000 untuk kunjungan kantor yang sederhana. Jika rencana kesehatan Anda tidak menetapkan jumlah yang diizinkan, maka wajib membayar $ 50.000 untuk kunjungan kantor yang biasanya berharga $ 250. Rencana kesehatan Anda melindungi dirinya dari skenario ini dengan menetapkan jumlah yang diizinkan untuk layanan di luar jaringan.

Sayangnya, dalam melindungi diri dari tuduhan yang tidak masuk akal, hal itu mengalihkan beban berurusan dengan tuduhan yang tidak masuk akal itu kepada Anda. Ini adalah kerugian yang jelas untuk keluar dari perawatan di luar jaringan dan merupakan alasan Anda harus selalu menegosiasikan biaya untuk perawatan di luar jaringan terlebih dahulu.