Penerima Manfaat Medicare dan Penggabungan Obat: Apa yang Harus Diketahui

Dalam beberapa hari melaporkan bahwa wabah fatal meningitis jamur kemungkinan besar disebabkan oleh suntikan steroid yang terkontaminasi yang disiapkan oleh sebuah perusahaan yang melakukan bisnis sebagai farmasi peracikan, pasien dan regulator bertanya mengapa Badan Pengawas Obat dan Makanan AS tidak melakukan intervensi untuk memastikan keamanan terlibat obat-obatan yang dibuat khusus.

Apa itu Senyawa Obat?

Seni dan ilmu mempersiapkan obat-obatan yang dipersonalisasi untuk pasien disebut sebagai peracikan obat. Berdasarkan resep dokter, apotek peracikan akan mencampur bahan-bahan secara bersamaan dalam kekuatan dan dosis yang tepat yang diperlukan untuk pasien.

Penerima Medicare: Obat-Obatan

Outlet berita kemudian bertanya apakah program Medicare, yang tampaknya telah membayar beberapa produk yang diberikan kepada pasien yang menderita sakit punggung, dapat mencegah krisis. Itu Associated Press, misalnya, mencatat bahwa Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS) memiliki aturan yang melarang pembayaran untuk obat-obatan versi campuran yang umumnya tersedia dari produsen farmasi.

Makalah ini secara khusus menunjuk pada keputusan CMS untuk berhenti mencakup hampir semua solusi inhalasi campuran yang diberikan melalui nebulizer.

Medicare terus mencakup sebagian besar obat-obatan yang dikomponasikan, tetapi peresepan dan apoteker harus mengikuti aturan agensi untuk memastikan pasien yang memenuhi syarat mendapatkan formulir dosis yang mereka butuhkan tanpa harus membayar biaya penuh dari kantong.

Aturan Medicare

Kecuali ditentukan lain, Medicare Bagian B mencakup obat-obatan majemuk yang diberikan di rumah sakit dan fasilitas perawatan jangka panjang. Ini termasuk serbuk yang dilarutkan dengan garam.

Penolakan Cakupan

Penolakan atas pertanggungan dapat disebabkan oleh penetapan CMS atau FDA bahwa obat tidak diperlukan secara medis, diresepkan secara tidak sah dan atau diproduksi oleh apotek yang memproduksi sebanyak mungkin dosis sebagai pembuat obat.

19 Februari 2010, pembaruan Manual Manfaat Obat Resep Obat Medicare dengan singkat menyatakan definisi dan kriteria cakupan untuk obat-obatan yang dikompensasikan yang dibagikan kepada penerima Bagian D:

Produk obat resep dokter dapat mengandung: (1) semua komponen produk obat Bagian D; (2) beberapa komponen produk obat Bagian D; atau (3) tidak ada komponen produk obat Bagian D. Hanya biaya yang terkait dengan komponen-komponen yang memenuhi definisi obat Bagian D yang merupakan biaya yang diizinkan dalam Bagian D ….Biaya tenaga kerja yang terkait dengan pencampuran produk majemuk yang mengandung setidaknya satu komponen obat Bagian D dapat dimasukkan dalam biaya pengeluaran. …Untuk senyawa yang mengandung semua produk generik, pembagian biaya generik harus diterapkan yaitu, dibebankan kepada pasien. Jika suatu senyawa mengandung produk bermerek apa pun, sponsor Bagian D dapat menerapkan pembagian biaya atas nama merek yang lebih tinggi ke seluruh senyawa.

Secara umum, tingkat penggantian CMS untuk obat majemuk mencerminkan harga grosir atau penjualan bagian B atau Bagian D rata-rata untuk produk yang tersedia secara komersial yang mengandung bahan farmasi aktif ditambah biaya pengeluaran biasa. Pembayaran untuk produk tertentu bervariasi berdasarkan harga triwulanan untuk produk obat-obatan dan pasokan massal API. Bagian D rencana juga menyesuaikan penggantian sesuai dengan ketentuan kontrak farmasi. Bagian 20.1.2 dari laporan panduan cakupan CMS ini menguraikan perhitungan penggantian dasar.

Cara Menagih dengan Benar

Mempersiapkan, mengeluarkan, dan memberikan obat-obatan majemuk untuk penerima Medicare harus ditagih "kejadian". Ini berarti, pertama, bahwa pasien harus dalam perawatan dokter, praktisi perawat atau penyedia layanan kesehatan yang diakui CMS lain yang meresepkan obat. Kedua, obat majemuk harus digunakan sebagai bagian dari perawatan berkelanjutan. Panduan penagihan untuk coders mencatat bahwa klaim untuk obat suntik dan infus yang ditagih dalam Bagian B kemungkinan besar akan dibayar tanpa tantangan.

Di bawah Sistem Pengodean Prosedur Umum Kesehatan, atau HCPS J3490, obat-obatan yang dikomponisasi ditunjuk sebagai obat yang tidak diklasifikasi. Terminologi Prosedural Saat Ini, atau CPT, ada kode untuk berbagai jenis senyawa. Dengan kedua sistem penagihan, API harus ditentukan.

Bagaimana dengan Medicaid?

Penggantian dan prosedur penagihan untuk obat-obatan majemuk yang dibagikan kepada penerima manfaat Medicaid berbeda dari satu negara ke negara lain karena setiap negara bagian menerapkan aturan luas yang ditetapkan oleh CMS dengan cara yang berbeda. Di tingkat federal, Medicaid membutuhkan pertanggungan obat-obatan majemuk ketika

• API yang digunakan disetujui oleh FDA.
• Program negara telah menetapkan tingkat pembayaran dan potongan harga untuk produk yang mengandung API.
• Dosis yang dibuat khusus disiapkan dan dibagikan sesuai dengan pesanan resep yang sah untuk pasien dengan kebutuhan yang telah ditetapkan.

Perincian aturan untuk setiap program Medicaid akan mengambil sebuah buku. Asosiasi Nasional Direktur Medicaid mengarahkan pengunjung ke situs web Medicaid masing-masing negara bagian, yang akan memiliki spesifikasi khusus tentang peracikan obat untuk pasien Medicaid.