Apa Penjaminan Medis?
Daftar Isi:
- Pertanggungan Medis Utama
- Cakupan Pasar Individual
- Cakupan Kelompok Kecil
- Cakupan Kelompok Besar
- Penggunaan Penjaminan Medis Saat Ini
- Manfaat yang Dikecualikan
- Medicare
- Asuransi jiwa
- Penjaminan Pasca Klaim
- Sepatah Kata Dari DipHealth
6 Alasan Tak Perlu Kebanyakan Curhat di Media Sosial. Toh Bukan Jaminan Masalahmu Cepat Kelar (Oktober 2024)
Underwriting medis mengacu pada proses di mana asuransi jiwa atau kesehatan menggunakan riwayat medis pelamar untuk memutuskan apakah mereka dapat menawarkan mereka polis, dan apakah polis itu akan mencakup pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya dan / atau premi yang lebih tinggi dari tarif standar.
Ketika perusahaan asuransi diizinkan untuk mempertimbangkan kondisi yang sudah ada sebelumnya, penjaminan medis adalah proses yang mereka gunakan untuk menemukan kondisi yang sudah ada sebelumnya dan memasukkannya ke dalam kelayakan, harga, dan pertanggungan.
Berbagai peraturan negara bagian dan federal telah diterapkan selama bertahun-tahun untuk membatasi pertanggungan medis untuk asuransi kesehatan medis utama, meskipun asuransi jiwa yang dibeli orang sendiri (sebagai lawan dari majikan mereka) biasanya masih ditanggung secara medis kecuali untuk asuransi yang sangat kecil. jumlah pertanggungan.
Ketika kita melihat asuransi kesehatan, penting untuk memahami bahwa ada aturan yang berbeda untuk berbagai jenis pertanggungan, termasuk rencana pasar individu (jenis orang yang membeli sendiri), rencana kelompok kecil yang disponsori pengusaha, rencana kelompok besar yang disponsori pengusaha, dan rencana yang dikelola pemerintah seperti Medicaid dan Medicare.
Dan underwriting medis dapat berlaku untuk seluruh kelompok - ketika pengusaha mengajukan pertanggungan untuk karyawan mereka - atau kepada orang per orang.
Pertanggungan Medis Utama
Penjaminan medis untuk pendaftar baru tidak lagi digunakan untuk cakupan medis utama di pasar individu atau kelompok kecil, karena Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA).
Cakupan Pasar Individual
Individu hanya dapat membeli rencana selama pendaftaran terbuka atau selama periode pendaftaran khusus, tetapi perusahaan asuransi tidak dapat mempertimbangkan riwayat medis pemohon (perhatikan bahwa penggunaan tembakau dapat dianggap sebagai pengecualian: perusahaan asuransi di sebagian besar negara masih dapat membebankan biaya lebih banyak kepada orang untuk pertanggungan jika mereka menggunakan tembakau).
Ini adalah perubahan signifikan yang dibawa oleh ACA. Sebelum 2014, perusahaan asuransi di sebagian besar negara bagian dapat mempertimbangkan riwayat kesehatan pelamar untuk menentukan apakah mereka memenuhi syarat untuk pertanggungan. Jika demikian, perusahaan asuransi dapat memasukkan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya atau kenaikan tarif berdasarkan riwayat medis.
Mengapa Anda Tidak Dapat Mendaftar untuk Asuransi Kesehatan Kapanpun Anda InginCakupan Kelompok Kecil
Kelompok kecil (hingga 50 karyawan di sebagian besar negara bagian, dan hingga 100 karyawan di California, Colorado, New York, dan Vermont) dapat membeli cakupan kapan saja sepanjang tahun, meskipun karyawan hanya dapat bergabung dengan rencana majikan mereka selama pendaftaran terbuka atau periode pendaftaran khusus. Perusahaan asuransi tidak dapat mempertimbangkan riwayat kesehatan keseluruhan grup ketika menetapkan premi atau menentukan kelayakan untuk pertanggungan, dan riwayat kesehatan individu karyawan tidak dapat dipertimbangkan ketika mereka mendaftar.
Sebelum reformasi ACA, perusahaan asuransi di 38 negara bagian dan DC diizinkan untuk mendasarkan premi grup kecil pada status kesehatan keseluruhan grup. Pegawai individu tidak dapat dibebankan premi berbeda berdasarkan status kesehatan, atau ditolak kelayakan untuk pertanggungan. Tetapi karyawan yang tidak memiliki cakupan kredit berkelanjutan (yaitu, tanpa jeda 63 hari atau lebih) dapat memiliki periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya.
ACA menghilangkan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, dan dengan praktik mendasarkan total premi kelompok kecil pada sejarah kesehatan anggota kelompok.
Cakupan Kelompok Besar
Aturan untuk kelompok besar berbeda, bahkan sekarang ACA telah diterapkan. Sebagian besar kelompok yang sangat besar, dan banyak kelompok menengah memilih untuk mengasuransikan diri daripada membeli pertanggungan dari perusahaan asuransi. Tetapi ketika mereka membeli pertanggungan dari perusahaan asuransi, premi dapat didasarkan pada keseluruhan sejarah klaim grup, yang berarti kelompok yang kurang sehat dapat dibebankan total premi yang lebih tinggi daripada kelompok yang lebih sehat.Tetapi masing-masing karyawan dalam grup dilindungi berdasarkan masalah yang dijamin dan tidak dikenakan tarif berbeda berdasarkan riwayat kesehatan masing-masing.
Penggunaan Penjaminan Medis Saat Ini
Meskipun penjaminan medis adalah sesuatu dari masa lalu untuk pendaftar baru di pasar individu, dan untuk rencana kelompok kecil baru, masih ada beberapa jenis pertanggungan yang masih memanfaatkan penjaminan medis. Mereka termasuk rencana yang dianggap "manfaat yang dikecualikan" di bawah ACA (yaitu, mereka tidak diatur oleh ACA, karena mereka tidak dianggap sebagai asuransi kesehatan medis utama), serta beberapa rencana yang dijual kepada penerima manfaat Medicare. Dan seperti disebutkan sebelumnya, polis asuransi jiwa individu biasanya menggunakan penjaminan kesehatan.
Manfaat yang Dikecualikan
Manfaat yang dikecualikan termasuk asuransi kesehatan jangka pendek dan produk asuransi tambahan seperti rencana gigi / visi, suplemen kecelakaan, rencana penyakit kritis, dan rencana ganti rugi tetap.
Sebagian besar manfaat yang dikecualikan dirancang untuk menambah cakupan medis utama, daripada menggantikannya. Beberapa orang memang memilih untuk bergantung pada rencana ganti rugi tetap sebagai satu-satunya cakupan mereka, tetapi itu umumnya tidak bijaksana, karena rencana itu dapat membuat pendaftar yang sudah cukup besar keluar dari kantong jika ada penyakit atau cedera serius. Rencana ganti rugi tetap, serta rencana penyakit kritis dan suplemen kecelakaan, memberikan manfaat tunai jika dan ketika pendaftar memiliki klaim tertutup, dan manfaat tersebut dapat digunakan untuk membayar biaya tidak langsung di bawah kebijakan medis utama orang tersebut atau untuk membantu mengimbangi pengeluaran lainnya.
Rencana jangka pendek biasanya digunakan sebagai cakupan yang berdiri sendiri, tetapi hanya untuk jangka waktu terbatas. Administrasi Trump telah memperluas aturan untuk rencana jangka pendek sehingga mereka dapat memiliki ketentuan awal hingga 364 hari dan total durasi, termasuk pembaruan, hingga 36 bulan. Tetapi sekitar setengah negara bagian memiliki aturan yang lebih ketat yang berlaku daripada aturan federal.
Rencana jangka pendek, tidak seperti rencana medis besar reguler, tidak diatur oleh ACA. Jadi mereka tidak harus menanggung manfaat kesehatan yang penting, dapat membatasi batas pertanggungan tahunan dan seumur hidup, dan dapat menggunakan penjaminan kesehatan untuk menentukan kelayakan untuk pertanggungan.
Proses aplikasi biasanya cukup singkat dan sederhana, tetapi sebagian besar rencana jangka pendek juga mencakup pengecualian untuk setiap kondisi yang sudah ada sebelumnya (dengan "kondisi yang sudah ada sebelumnya" yang ditentukan oleh rencana dalam hal seberapa jauh ke belakang perusahaan asuransi akan melihat pada riwayat medis seseorang - seorang pendaftar yang menjalani operasi satu dekade lalu mungkin tidak memiliki pengecualian dalam rencana jangka pendek baru mereka, tetapi orang yang menjalani operasi setahun sebelum mendapatkan rencana jangka pendek kemungkinan besar akan memiliki pengecualian).
Medicare
Sebagian besar cakupan Medicare tidak termasuk underwriting medis, tetapi ada beberapa pengecualian penting. Paket Medigap di sebagian besar negara bagian ditanggung secara medis jika Anda mendaftar setelah periode pendaftaran awal Anda berakhir. Ada periode pendaftaran khusus terbatas yang memungkinkan orang untuk mendaftar dalam rencana Medigap setelah jendela pendaftaran awal mereka, tetapi mereka cukup jarang.
Dalam kebanyakan kasus, jika pendaftar Medigap memutuskan untuk beralih ke rencana Medigap yang berbeda, mereka harus melalui penjaminan medis. Penanggung akan menentukan apakah pemohon memenuhi syarat untuk mendaftar berdasarkan riwayat kesehatan mereka, dan berapa harganya.
Beberapa penerima Medicare yang berada dalam kesehatan yang cukup buruk menemukan bahwa mereka tidak dapat beralih ke rencana Medigap yang berbeda karena proses penjaminan medis.
Rencana Medicare Advantage tidak memanfaatkan penjaminan medis, tetapi ada pengecualian: Orang yang memiliki penyakit ginjal tahap akhir (ESRD; gagal ginjal) umumnya tidak dapat mendaftar dalam rencana Medicare Advantage, kecuali jika itu adalah rencana kebutuhan khusus yang dirancang untuk orang dengan ESRD.
Asuransi jiwa
Asuransi jiwa hampir selalu ditanggung secara medis kecuali jika Anda memperoleh perlindungan asuransi jiwa kelompok dasar melalui perusahaan Anda. Ada beberapa kebijakan masalah yang dijamin tersedia, tetapi mereka cenderung memiliki jumlah manfaat yang sangat rendah.
Sebagian besar, jika Anda mengajukan sendiri polis asuransi jiwa, mengharapkan penjaminan medis yang signifikan.
Penanggung akan menarik catatan medis Anda, tetapi mereka mungkin juga mengirim perawat ke rumah atau kantor Anda untuk melakukan pemeriksaan medis dasar, termasuk sampel darah dan / atau urin. Dan perusahaan asuransi cenderung rajin dengan proses penjaminan ketika pemohon meminta jumlah manfaat yang besar. Jadi, perkirakan penjaminan medis akan lebih teliti jika Anda melamar polis satu juta dolar daripada jika Anda melamar polis seratus ribu dolar.
Penjaminan Pasca Klaim
Penanggung dapat melakukan underwriting medis mereka ketika Anda mengajukan permohonan pertanggungan atau setelah Anda memiliki klaim, kecuali Anda berada dalam kondisi yang melarang underwriting pasca-klaim.
Sebelum 2014, masing-masing perusahaan asuransi pasar secara rutin menggunakan keduanya. Beberapa perusahaan asuransi akan sangat teliti dengan proses penjaminan awal, mendapatkan catatan medis pelamar dan meneliti mereka sebelum mengeluarkan kebijakan.
Tetapi perusahaan asuransi lain akan menggunakan sistem kehormatan ketika orang tersebut melamar, menerima informasi yang diberikan pemohon pada aplikasi tanpa memerlukan catatan medis untuk mendukungnya. Namun, rencana itu cenderung memiliki penjaminan pasca-klaim yang lebih ketat. Itu berarti bahwa jika orang tersebut memiliki klaim medis yang signifikan dalam beberapa tahun pertama setelah memiliki rencana, perusahaan asuransi kemudian akan mengambil catatan medis dari sebelum orang tersebut mendaftar dalam rencana, dan memeriksa mereka dengan sisir bergigi halus.Jika mereka menemukan masalah medis yang dapat mereka ikat dengan klaim saat ini, mereka dapat menolak klaim atau bahkan membatalkan kebijakan.
Itu tidak terjadi untuk rencana medis utama lagi, karena ACA tidak memungkinkan penjaminan medis sama sekali. Tetapi untuk manfaat yang dikecualikan, asuransi jiwa, cakupan kelompok besar, dan rencana Medigap, penjaminan medis masih digunakan.
Dalam beberapa kasus, seperti cakupan grup besar, penetapan harga ditentukan berdasarkan riwayat klaim ketika grup berlaku, dan underwriting pasca-klaim tidak digunakan - meskipun tarif grup Anda di tahun-tahun mendatang akan dipengaruhi oleh pemanfaatan layanan kesehatan grup Anda saat ini., dengan asumsi rencana Anda dinilai pengalaman.
Tetapi perusahaan asuransi yang menawarkan tunjangan yang dikecualikan dapat memilih underwriting awal atau penjaminan pasca-klaim atau kombinasi keduanya, selama mereka mematuhi peraturan negara. Sebagian besar rencana jangka pendek cenderung mengandalkan penjaminan pasca-klaim, karena proses aplikasi umumnya cukup sederhana, dengan cakupan efektif sedini hari setelah Anda melamar. Jadi, penting untuk mengingat underwriting pasca-klaim dan tidak terbuai dalam rasa aman yang salah: Hanya karena perusahaan asuransi menawarkan kepada Anda rencana jangka pendek tidak berarti Anda tidak perlu khawatir tentang kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Dalam kebanyakan kasus, rencana jangka pendek memiliki pengecualian untuk setiap kondisi yang sudah ada sebelumnya, dan Anda dapat mengharapkan mereka untuk memeriksa ulang riwayat medis Anda jika Anda akhirnya mengajukan klaim saat Anda memiliki polis.
Pelajari Apa yang Terjadi dalam Ajudikasi Klaim MedisSepatah Kata Dari DipHealth
Penjaminan kesehatan adalah alat yang digunakan perusahaan asuransi untuk menjaga klaim - dan premi - serendah mungkin dengan menghindari keharusan membayar untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Penjaminan medis jauh lebih tidak lazim daripada biasanya, berkat Undang-Undang Perawatan Terjangkau dan perlindungannya bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Tetapi beberapa pertanggungan, termasuk asuransi kesehatan jangka pendek, asuransi jiwa individu, dan rencana Medigap yang dibeli setelah periode pendaftaran awal pendaftar, masih mengalami underwriting medis.
Sebelum Anda mendaftar, pastikan Anda memahami bagaimana underwriting medis dapat digunakan untuk menentukan kelayakan dan / atau premi Anda. Dan perlu diingat bahwa bahkan jika rencana Anda dikeluarkan dengan harga standar dan tidak ada pengecualian khusus, perusahaan asuransi mungkin masih dapat menggunakan underwriting medis setelah fakta, jika dan ketika Anda memiliki klaim, untuk menentukan apakah ada semacam kondisi yang ada terlibat.
Perlengkapan Medis yang Digunakan dalam Prosedur Medis Umum
Pelajari tentang persediaan medis yang dibutuhkan untuk berhasil menyelesaikan beberapa prosedur medis yang paling umum dari menempatkan infus ke jahitan atau jahitan.
Apa yang Harus Diketahui Tentang Spa Medis
Berpikir tentang mengunjungi spa medis untuk mengobati jerawat Anda? Sebelum Anda memesan janji Anda, dapatkan jawaban untuk semua pertanyaan spa medis Anda di sini.
Perlengkapan Medis Digunakan dalam Prosedur Medis Umum
Pelajari tentang persediaan medis yang diperlukan untuk menyelesaikan beberapa prosedur medis paling umum mulai dari menempatkan infus hingga jahitan atau jahitan.