Obat Apa yang Dicakup oleh Medicare Bagian B dan Bagian D?

Jika Anda menggunakan Medicare, kemungkinan Anda mengandalkan rencana Bagian D untuk cakupan obat resep Anda. Jika Anda memiliki kondisi medis tertentu, Anda mungkin tidak menyadari bahwa beberapa obat Anda dicakup oleh Bagian B. Faktanya, Anda dapat berterima kasih kepada Bagian B karena mencakup banyak vaksinasi dewasa yang Anda terima.

Itu mungkin akan berubah. Dengan meningkatnya biaya pengobatan setiap tahun, ada kebutuhan mendesak untuk memangkas biaya bagi orang-orang yang membutuhkan obat-obatan ini. Untuk itu, administrasi Trump telah mengajukan rencana yang disebut "Pasien Amerika Pertama." Beberapa bagian dari rencana akan mengubah cara Medicare membayar obat Anda. Bagian dari rencana mereka adalah memindahkan cakupan Bagian B ke Bagian D. Ini bisa menghemat jutaan untuk program Medicare itu sendiri tetapi apa artinya ini bagi perawatan kesehatan Anda di masa depan?

Bagian B Cakupan Resep

Apakah Anda memilih Medicare Asli (Bagian A dan Bagian B) atau rencana Medicare Advantage (Bagian C), Anda memiliki akses ke obat-obatan yang dicakup oleh Bagian B. Banyak dari obat ini terbatas pada orang dengan kondisi medis tertentu. Daftar berikut ini tidak termasuk semua tetapi meninjau semua kategori Bagian B tertutup.

Pengobatan Lisan

• Obat kemoterapi *
• Obat anti mual sebagai bagian dari rejimen kemoterapi *
• Obat imunosupresif untuk orang yang pernah menjalani transplantasi organ yang ditanggung oleh Medicare
• Obat yang digunakan untuk penyakit ginjal stadium akhir (ESRD)

Obat Suntik

• Antigen (mis., Suntikan alergi) yang disiapkan oleh dokter dan diberikan oleh individu yang terlatih
• Faktor pembekuan darah untuk orang dengan hemofilia
• Zat perangsang Erythropoiesis untuk orang yang menderita ESRD atau anemia terkait dengan kondisi medis tertentu
• Intravena Immune Globulin (IVIG) untuk orang dengan diagnosis penyakit defisiensi imun primer
• Obat osteoporosis untuk wanita yang mengalami patah tulang karena osteoporosis pasca-menopause
• Obat suntik dan infus lain yang diberikan oleh profesional medis berlisensi (mis., Agen biologis yang digunakan untuk mengobati penyakit radang usus, psoriasis, dan rheumatoid arthritis) *

• Nutrisi parenteral (IV) atau makanan tabung bagi orang yang tidak dapat mengambil makanan melalui mulut atau menyerap nutrisi dalam saluran GI mereka

Vaksinasi

• Vaksin hepatitis B untuk orang dengan risiko sedang hingga tinggi **
• Vaksin influenza ("flu shot")
• Vaksin pneumokokus ("tembakan pneumonia")

Peralatan Medis yang Digunakan untuk Pemberian Obat

• Pompa infus
• Mesin nebulizer

* Kemoterapi oral dan agen anti-mual harus memenuhi kriteria tertentu untuk dicakup oleh Bagian B. Sementara sebagian besar obat yang disuntikkan akan ditanggung oleh Bagian B, perlu diingat bahwa beberapa obat mungkin dikecualikan. Persyaratan cakupan berubah setiap tahun.

** Faktor risiko hepatitis B untuk tujuan cakupan Bagian B termasuk diabetes mellitus, ESRD, hemofilia, hidup dengan seseorang yang menderita Hepatitis B, atau menjadi petugas kesehatan yang dapat terpapar darah atau cairan tubuh lainnya.

Yang Harus Anda Ketahui Tentang Medicare Bagian B

Bagian D Cakupan Resep

Sebagian besar obat resep Anda dicakup oleh Medicare Bagian D. Beberapa paket Medicare Advantage juga mencakup cakupan Bagian D.

Minimal, rencana Bagian D diperlukan untuk mencakup setidaknya dua obat di setiap kelas obat terapeutik. Untuk enam kelas tersebut - antidepresan, antipsikotik, agen kemoterapi, obat HIV / AIDS, imunosupresan, dan obat kejang - hampir semua obat akan ditanggung.

Rencana Bagian D juga tidak dapat menagih Anda lebih dari 25 persen dari biaya eceran obat-obatan tersebut. Jika Anda memerlukan rencana yang lebih luas atau rencana yang mencakup obat-obatan tertentu, Anda mungkin perlu melakukan beberapa pencarian. Ada kemungkinan bahwa Anda dapat membayar lebih dari premi dasar yaitu $ 32,50 per bulan untuk 2019.

Sederhananya, Bagian D mencakup apa yang ditinggalkan Bagian B. Jika seseorang memiliki transplantasi organ yang tidak tercakup oleh Medicare, obat penekan kekebalannya akan ditanggung oleh Bagian D, bukan Bagian B. Jika seseorang menginginkan vaksin Hepatitis B tetapi dianggap berisiko rendah, mereka harus beralih ke cakupan Bagian D mereka..

Bagaimana Bagian B dan D Bekerja Bersama

Medicare Bagian B dan D membayar obat yang Anda terima dalam pengaturan rawat jalan tetapi mereka tidak akan membayar sesuai resep yang sama. Anda hanya dapat beralih ke satu bagian dari Medicare atau yang lain. Namun, Anda mungkin dapat menggunakan keduanya untuk obat yang Anda terima di rumah sakit.

Obat-obatan yang Anda terima di rumah sakit ketika Anda dirawat inap akan ditanggung oleh Bagian A yang dapat dikurangkan. Penting untuk memahami apa yang terjadi ketika Anda dievaluasi di ruang gawat darurat dan dikirim pulang atau ditempatkan di bawah pengawasan, bahkan jika Anda menginap di rumah sakit. Dalam hal ini, Anda dapat beralih ke Bagian B dan D untuk membayar obat-obatan Anda.

Ketika Anda ditempatkan di bawah pengawasan, Bagian B masih akan membayar obat-obatan yang diulas di atas. Jika Anda menerima obat-obatan IV, ini biasanya akan ditanggung. Namun, Anda juga dapat menerima obat oral selama kunjungan pengamatan yang tidak termasuk dalam daftar Bagian B dari obat yang disetujui. Dalam hal ini, Anda akan ditagih untuk setiap pil yang diberikan oleh rumah sakit.

Kirim salinan tagihan rumah sakit Anda ke rencana Bagian D Anda untuk penggantian. Sayangnya, jika Anda menerima obat yang ada pada formularium Bagian D Anda, rencana Anda mungkin tidak membayar untuk itu.

Penggantian Bagian B Penggantian

Medicare membayar untuk obat-obatan yang diberikan di kantor dokter sedikit berbeda dari yang Anda dapatkan dari apotek. Dokter Anda membeli obat-obatan ini sebelumnya. Karena kantor mereka bertanggung jawab untuk menyimpan obat-obatan ini dan menyiapkannya untuk digunakan, dokter dibayar 6 persen di atas biaya perolehan grosir obat. Mereka dibayar secara terpisah untuk benar-benar memberikan obat.

Kekhawatiran telah dikemukakan bahwa beberapa dokter mungkin telah menyalahgunakan sistem, memesan obat-obatan yang paling mahal untuk mendapatkan keuntungan. Karena pasien masih diharuskan untuk membayar 20 persen dari biaya perawatan, ini juga meningkatkan biaya out-of-pocket untuk pasien.

Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) ingin mengakhiri itu. Sebuah proposal telah dibuat untuk 2019 yang akan mengurangi biaya tambahan menjadi 3 persen untuk obat resep baru. Obat-obatan yang telah ditanggung oleh CMS hingga saat ini akan terus dibayar pada tingkat 6 persen.

Tidak mengherankan, banyak organisasi medis berusaha mencegah inisiatif ini untuk bergerak maju.

Berapa Banyak Biaya Perawatan Bagian B Akan Dibayar Anda

Menggabungkan Bagian Medicare B dan D

Rencana Pasien Pertama Amerika mempertimbangkan untuk memindahkan cakupan obat resep Bagian B ke dalam Bagian D. Sayangnya, jika Anda memiliki kondisi medis tertentu, ini sebenarnya dapat meningkatkan jumlah yang Anda bayarkan berdasarkan sistem saat ini.

Pertama, tidak semua penerima manfaat Medicare membeli cakupan Bagian D sendiri atau sebagai bagian dari rencana Keuntungan Medicare. Sebanyak 27 persen orang tidak. Untuk mendapatkan perlindungan obat, proposal ini mengharuskan mereka membeli rencana Bagian D dan membayar premi bulanan. Dengan premi dasar seharga $ 32,50 per bulan pada tahun 2019, ini akan menambah $ 390 per tahun dalam biaya perawatan kesehatan untuk orang-orang yang paling tidak mampu membelinya. Perlu diingat bahwa tidak termasuk biaya pembayaran atau jaminan koin.

Kedua, tidak jelas apakah semua obat atau hanya kelompok obat terpilih akan dimasukkan dalam proposal ini. Mungkin ada implikasi signifikan bagi orang-orang yang membutuhkan obat IV sering, terutama biologik untuk kondisi autoimun dan reumatologis.

Obat-obatan ini mungkin lebih murah untuk orang-orang di bawah Bagian B, terutama karena rencana Bagian D dapat membebankan biaya pembayaran atau koin yang mahal untuk obat-obatan tingkat tinggi pada formularium mereka. Mereka bahkan mungkin memerlukan otorisasi sebelumnya atau memilih untuk tidak mencakup obat-obatan tertentu sama sekali.

Sementara program Medicare sendiri dapat menghemat uang dalam jangka panjang, proposal Pasien Pertama Amerika kemungkinan akan meningkatkan biaya bagi banyak orang di Medicare.

Rencana Keuntungan Medicare Menegosiasikan Biaya

Undang-undang anti-kickback melarang produsen memberikan atau menawarkan sesuatu yang bernilai kepada seseorang untuk mendorong pembelian barang atau jasa apa pun yang pembayarannya dapat dilakukan oleh program perawatan kesehatan federal. Ini termasuk obat-obatan dari Medicare Bagian B dan Bagian D. Ini adalah alasan Anda tidak dapat menggunakan kupon, rabat, atau voucher untuk menekan biaya obat Anda saat menggunakan Medicare.

Meskipun Anda tidak dapat bernegosiasi dengan perusahaan farmasi sendiri, rencana Medicare Advantage Anda mungkin dapat melakukannya atas nama Anda. Sampai saat ini, hanya Medicaid dan Administrasi Kesehatan Veteran yang dapat melakukannya. Sekarang CMS akan mengizinkan Medicare Advantage berencana untuk menegosiasikan harga obat-obatan yang tercakup dalam Medicare Bagian B. Ini akan berlaku pada 2019.

Rencana Medicare Advantage akan melakukannya dengan menggunakan terapi langkah untuk menekan biaya. Dalam skenario ini, rencana Anda mungkin mengharuskan Anda mencoba obat yang lebih murah sebelum memindahkan Anda ke alternatif yang lebih mahal jika pengobatan pertama tidak efektif. Paket asuransi swasta yang menggunakan model ini telah mencapai diskon 15 hingga 20 persen sedangkan Medicare telah membayar harga penuh. Itu akan berubah.

Terapi langkah juga akan memengaruhi berapa banyak yang Anda keluarkan untuk obat Bagian D. Ini karena opsi pengobatan yang lebih murah yang direkomendasikan oleh rencana Anda lebih cenderung berada pada formularium Bagian D Anda. Tujuannya adalah agar rencana Medicare Advantage Anda mengandung biaya. Ini akan melakukan ini dengan mengalihkan biaya ke alternatif Bagian D yang lebih murah dan jauh dari obat Bagian B yang lebih mahal yang dikelola dokter.

Sepatah Kata Dari DipHealth

Tidak semua orang menyadari bahwa mereka mendapatkan pertanggungan obat resep Medicare dengan Bagian B dan Bagian D.Memahami bagaimana program-program ini bekerja bersama sangat membantu tetapi mungkin lebih penting untuk menyadari perubahan apa yang mungkin terjadi. Pemerintah federal sedang berupaya untuk mengubah cara membayar dokter yang memberikan obat Bagian B dan mungkin mengkonsolidasikan cakupan obat resep Bagian B menjadi Bagian D. Ini juga akan memungkinkan Medicare Advantage berencana untuk menegosiasikan biaya obat Bagian B dengan perusahaan farmasi.

Perubahan ini dapat memengaruhi jumlah yang Anda bayar sendiri.

• Bagikan
• Membalik
• E-mail
• Teks

Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas tanggapan Anda! Apa yang menjadi perhatian Anda? Sumber Artikel

• Pasien Amerika Pertama: Cetak Biru Administrasi Trump untuk Menurunkan Harga Obat dan Mengurangi Biaya Keluar dari Kantong. Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan A.S. Diterbitkan Mei 2018.

• Ringkasan Kebijakan Kesehatan: Harga Obat Resep - Medicare Bagian B, Urusan Kesehatan, 10 Agustus 2017. DOI: 10.1377 / hpb20171008.000171.

• Cakupan Obat Medicare di bawah Medicare Bagian A, Bagian B, Bagian C, & Bagian D. Pusat untuk Layanan Kesehatan dan Medicaid.

• Program Medicare; Revisi terhadap Kebijakan Pembayaran berdasarkan Jadwal Biaya Dokter dan Revisi Lain ke Bagian B untuk CY 2019; Persyaratan Program Tabungan Bersama Medicare; Program Pembayaran Kualitas; dan Medicaid Mempromosikan Program Interoperabilitas. Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Daftar Federal. Diterbitkan 27 Juli 2018.

• Laporkan ke Kongres: Medicare dan Sistem Penyampaian Perawatan Kesehatan. Komisi Penasihat Pembayaran Medicare. Diterbitkan 15 Juni 2017.