Apa yang 1332 keringanan, dan negara mana yang menggunakan mereka?

Bagian 1332 dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau diizinkan untuk pembuatan 1332 keringanan. Jika disetujui oleh pemerintah federal, 1332 pengabaian memungkinkan negara untuk mengesampingkan atau mengubah berbagai ketentuan ACA untuk menggunakan pendekatan inovatif dan spesifik negara untuk reformasi layanan kesehatan. Tetapi untuk melindungi konsumen, ACA mencakup pedoman ketat dalam hal apa ketentuan ACA dapat dihapuskan, dan mengharuskan negara untuk memastikan bahwa orang akan setidaknya dilindungi dengan baik di bawah pengabaian seperti halnya dengan ACA itu sendiri.

Meskipun ACA diberlakukan pada 2010 dan sebagian besar ketentuannya mulai berlaku pada 2014, tanggal efektif paling awal untuk 1332 keringanan adalah Januari 2017. Hanya satu negara - Hawaii - yang memiliki 1332 pengabaian yang berlaku pada Januari 2017, tetapi beberapa lainnya negara telah mengejar keringanan pada 2017, dan diharapkan lebih banyak akan mengikuti di tahun-tahun mendatang.

Jadi, sementara pembicaraan tentang 1332 keringanan sebagian besar bersifat akademis pada tahun-tahun sebelumnya, itu lebih cenderung muncul dalam percakapan sekarang. Mari kita lihat bagaimana 1332 keringanan bekerja, kondisi apa yang bisa (dan tidak bisa) dilakukan oleh mereka, dan bagaimana mereka diterapkan sejauh ini.

Aturan Dasar untuk 1332 Pengabaian

Ketika ACA dirancang, anggota parlemen mengakui bahwa negara memiliki berbagai keadaan unik yang mungkin tidak terlayani dengan baik dengan pendekatan satu ukuran untuk semua. Pada saat yang sama, mereka juga tahu bahwa beberapa negara bagian akan lebih suka pendekatan yang sangat langsung untuk reformasi perawatan kesehatan, yang akan meninggalkan konsumen dengan sedikit cara perlindungan peraturan jika negara hanya diizinkan untuk melepaskan ketentuan ACA tanpa pedoman ketat yang mengatur proses.

Secara historis, sebelum ACA menciptakan lantai federal dalam hal kerangka peraturan dasar, negara-negara bagian di seluruh peta dalam hal bagaimana mereka mengatur asuransi kesehatan. Beberapa negara bagian sudah memiliki peraturan yang melebihi peraturan ACA (New York, misalnya, tidak mengizinkan premi berbeda berdasarkan usia, yang lebih ketat dari ACA; peraturan New York telah berlaku sejak 1990-an). Di ujung lain spektrum, beberapa negara lebih suka mengambil pendekatan berbasis pasar yang jauh lebih banyak, dengan sedikit cara pengawasan peraturan sebelum ACA menetapkan standar minimum yang berlaku di setiap negara.

Jadi, sementara Bagian 1332 dari ACA memungkinkan negara untuk berinovasi dan mengambil pendekatan mereka sendiri untuk reformasi kesehatan, ada beberapa aturan dasar yang harus diikuti. Pertama, hanya ada ketentuan tertentu dari ACA yang dapat diabaikan dengan 1332 pengabaian. Bagian yang dapat ditiadakan meliputi:

• ACA Judul I, Subtitle D, Bagian I dan II. Bagian-bagian ini berkaitan dengan persyaratan tunjangan kesehatan esensial, persyaratan nilai aktuaria (yaitu, ketentuan ACA yang mengharuskan semua rencana untuk masuk ke dalam kategori perunggu, perak, emas, platinum, atau katastropik), peraturan yang menentukan pengusaha mana yang dianggap kecil kelompok, persyaratan kecukupan jaringan, persyaratan kumpulan risiko tunggal (yaitu aturan yang mewajibkan perusahaan asuransi di pasar individu atau grup kecil untuk menempatkan semua rencana individu dan / atau grup kecilnya dalam satu kumpulan risiko, terlepas dari apakah mereka dijual kembali atau off-exchange), dan persyaratan dalam hal fungsi yang harus dilakukan pertukaran berbasis negara.
• Bagian ACA 1402. Bagian ini berkaitan dengan pengurangan pembagian biaya (CSR), yang mengurangi biaya out-of-pocket untuk pendaftar berpenghasilan rendah dengan rencana perak.
• Bagian 36B dari Kode Pendapatan Internal. Bagian ini berkaitan dengan kredit pajak premium ACA (subsidi premium). Ini menetapkan aturan dalam hal siapa yang memenuhi syarat untuk kredit pajak premium, berapa banyak masing-masing kredit pajak pendaftar yang memenuhi syarat akan, dan bagaimana kredit pajak didistribusikan.

• Bagian 4980H dari Kode Pendapatan Internal. Bagian ini berkaitan dengan mandat pemberi kerja ACA, yang mewajibkan pemberi kerja dengan 50 atau lebih karyawan sepenuh waktu untuk menawarkan asuransi kesehatan nilai minimum yang terjangkau atau menghadapi kemungkinan penalti pajak.
• Bagian 5000A dari Kode Pendapatan Internal. Bagian ini berkaitan dengan mandat individu ACA, yang mengharuskan kebanyakan orang Amerika untuk mempertahankan cakupan asuransi kesehatan atau menghadapi hukuman pajak.

Mengizinkan negara untuk melepaskan ketentuan-ketentuan itu tentu memberi mereka beberapa kelonggaran yang signifikan dalam hal perubahan yang dapat mereka lakukan. Tetapi banyak dari perlindungan konsumen penting ACA tidak ada dalam bagian yang dapat diabaikan. Ketentuan ACA yang melarang perusahaan asuransi menolak pemohon dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya (atau membebankan biaya premi yang lebih tinggi) tidak dapat diabaikan dengan pengabaian 1332, juga tidak dapat larangan ACA seumur hidup dan batas tahunan untuk manfaat kesehatan yang penting (meskipun seperti disebutkan di atas, penting aturan tunjangan kesehatan sendiri dapat disesuaikan).

Negara tidak dapat menyesuaikan aturan ACA yang mengharuskan perusahaan asuransi untuk mengizinkan orang dewasa muda tetap pada rencana kesehatan orang tua sampai usia 26 (ini adalah ketentuan populer yang menyatakan mungkin tidak ingin mengesampingkan), dan mereka tidak dapat mengabaikan aturan umum yang melarang diskriminasi berdasarkan riwayat medis, kecacatan, ras, usia, atau jenis kelamin.

Meskipun ada beberapa ruang lingkup yang signifikan dalam hal apa yang dapat dihapuskan, ACA juga mencakup tiga aturan dasar yang pada dasarnya mengharuskan negara untuk memastikan bahwa penghuninya tidak akan lebih buruk di bawah pengabaian 1332 daripada mereka akan menggunakan ACA yang tidak disesuaikan. Agar Bagian 1332 pengabaian disetujui, negara harus menunjukkan dalam proposal pengabaiannya bahwa jika pengabaian diterapkan:

• Cakupan akan setidaknya sama komprehensifnya dengan tanpa pengabaian.
• Cakupan setidaknya akan terjangkau seperti tanpa pengabaian.
• Jumlah orang yang akan memiliki cakupan setelah pengabaian di tempat harus setidaknya sebanyak yang memiliki cakupan tanpa pengabaian.

Dan aturan keempat memastikan bahwa pemerintah federal tidak akan lebih buruk di bawah ketentuan pengabaian:

• Pengabaian harus defisit netral untuk pemerintah federal.

Jadi, sementara negara dapat mengambil uang yang akan mereka terima untuk subsidi premium dan pengurangan pembagian biaya dan menggunakannya untuk tujuan lain, misalnya, pemerintah federal tidak dapat berakhir menghabiskan lebih banyak di negara bagian di bawah pengabaian daripada yang akan mereka habiskan tanpa pengabaian.

Negara mana yang telah menerima persetujuan Federal untuk 1332 keringanannya?

Empat negara bagian - Hawaii, Alaska, Minnesota, dan Oregon - telah menerima persetujuan federal atas 1332 keringanan mereka pada November 2017.

Hawaii mulai berlaku pada tahun 2017 dan memungkinkan negara untuk menjatuhkan pertukaran asuransi kesehatan bisnis kecilnya. Hawaii telah memiliki undang-undang yang berlaku sejak tahun 1970-an yang mengharuskan semua pengusaha (terlepas dari seberapa besar bisnisnya) untuk menawarkan perlindungan kepada karyawan yang bekerja setidaknya 20 jam per minggu, dan cakupan karyawan tidak dapat membebani karyawan lebih dari 1,5 persen dari upah mereka. Ini adalah aturan yang jauh lebih ketat - baik dalam hal keterjangkauan dan yang harus ditawarkan kepada karyawan - daripada ACA, dan pemerintah federal sepakat bahwa Hawaii dapat menggunakan 1332 pengabaian untuk menghilangkan persyaratan ACA yang menyatakan bahwa negara mempertahankan pertukaran asuransi kesehatan usaha kecil.

Di Alaska, Minnesota, dan Oregon, 1332 keringanan yang disetujui mulai berlaku pada Januari 2018. Dalam ketiga kasus tersebut, keringanan digunakan untuk memungkinkan pendanaan federal untuk program reasuransi berbasis negara. Reasuransi adalah sistem di mana entitas yang terpisah (negara, dalam kasus ini) setuju untuk mengambil biaya klaim yang melebihi jumlah dolar tertentu, dan menutupinya hingga mencapai jumlah dolar lain. Hasilnya adalah premi yang lebih rendah, karena perusahaan asuransi tidak siap untuk biaya penuh klaim dolar tinggi (ACA termasuk program reasuransi nasional, tetapi itu bersifat sementara dan hanya berlangsung hingga 2016).

Ketika premi berkurang, dua hal lain terjadi:

• Di antara orang-orang yang tidak mendapatkan subsidi premium, lebih banyak orang membeli asuransi karena menjadi lebih terjangkau.
• Dan di antara orang-orang yang mendapatkan subsidi premium, jumlah yang harus dikeluarkan pemerintah federal untuk subsidi berkurang (ini karena subsidi premium dirancang untuk menjaga cakupan pada tingkat yang dianggap terjangkau; ketika premi pra-subsidi lebih rendah, subsidi tidak harus sebesar untuk mendapatkan jumlah setelah subsidi ke tingkat yang sama terjangkau).

Jadi, lebih banyak orang akhirnya terlindungi dengan program reasuransi, dan pemerintah menghemat uang untuk subsidi premium. Di Alaska, Minnesota, dan Oregon, negara bagian akan diizinkan untuk menggunakan uang yang seharusnya dikeluarkan oleh pemerintah federal untuk subsidi premium, dan sebaliknya menggunakannya untuk mendanai program reasuransi (ini dikenal sebagai "tabungan pass-through"). Di ketiga negara bagian, premi untuk 2018 secara signifikan lebih rendah daripada yang seharusnya tanpa program reasuransi, dan itu diharapkan akan menghasilkan lebih banyak orang dengan asuransi kesehatan.

Massachusetts juga mengajukan 1332 pengabaian pada bulan September 2017, berusaha untuk membentuk dana stabilisasi premium sebagai pengganti pembayaran pengurangan pembagian biaya federal untuk 2018. Tetapi Pusat Layanan Medicare dan Medicaid menetapkan bahwa pengabaian pengajuan diajukan terlambat, dan tidak ada saatnya untuk mendapatkan persetujuan tepat waktu untuk dimulainya pendaftaran terbuka pada 1 November 2017 (pada akhirnya, dana pengurangan pembagian biaya dihilangkan oleh pemerintah federal pada Oktober 2017).

Negara-Negara yang Telah Menarik 1332 Proposal Pengabaian

Empat negara bagian - California, Vermont, Oklahoma, dan Iowa - telah mengajukan 1332 keringanan tetapi kemudian memutuskan untuk tidak melanjutkannya.

California telah mengusulkan proposal pengabaian 1332 yang akan memungkinkan imigran tidak berdokumen untuk membeli asuransi kesehatan harga-penuh (yaitu, tanpa subsidi premium) di bursa negara bagian. Tetapi negara menarik proposal pengabaian pada awal 2017, karena mereka khawatir bahwa Administrasi Trump mungkin menggunakan data dari pertukaran negara untuk melacak dan mendeportasi imigran yang tidak berdokumen.

Vermont mengajukan proposal pengabaian 1332 pada awal 2016, meminta izin untuk tidak memiliki portal pertukaran bisnis kecil (SHOP). Pengabaian mereka dianggap tidak lengkap, dan mereka tidak bergerak maju untuk menyelesaikannya. Namun Vermont telah menggunakan pendekatan langsung-ke-perusahaan asuransi untuk pendaftaran pertukaran SHOP mereka sejak 2014.Vermont juga mempertimbangkan untuk menggunakan 1332 pengesampingan untuk membangun sistem pembayar tunggal yang telah mereka rencanakan untuk diterapkan pada 2017, tetapi mereka akhirnya menarik steker pada upaya itu sebelum mengajukan proposal pengabaian, karena mereka menentukan bahwa satu-pembayar berbasis negara sistem akan terlalu mahal.

Iowa dan Oklahoma keduanya mengajukan 1332 proposal pengabaian pada tahun 2017 yang ingin mereka terapkan tepat waktu untuk tahun 2018, dengan harapan mengurangi premi di pasar asuransi masing-masing. Pengabaian Iowa akan sangat mengubah pasar individu negara bagian, sementara Oklahoma akan membentuk program reasuransi dan negara mengantisipasi setelah itu dengan serangkaian 1332 pengabaian di masa depan untuk membuat perubahan yang lebih jauh jangkauannya. Namun kedua proposal pengabaian ditarik oleh negara ketika menjadi jelas bahwa mereka tidak akan disetujui pada waktunya untuk membuat perbedaan pada 2018 premium.

Detail untuk semua 1332 keringanan yang telah diserahkan secara resmi kepada CMS, termasuk yang telah ditarik dan disetujui, tersedia di halaman web CMS ini.

Dan beberapa negara lain sedang mempertimbangkan 1332 keringanan, dan telah memberlakukan undang-undang untuk memulai proses, atau telah secara terbuka menyusun 1332 proposal keringanan. Berharap untuk melihat lebih banyak dari ini sepanjang 2018.