Memahami Kode Asuransi untuk Menghindari Kesalahan Tagihan

Kode asuransi digunakan oleh rencana kesehatan Anda untuk membuat keputusan tentang berapa yang harus dibayar dokter Anda dan penyedia layanan kesehatan lainnya. Biasanya, Anda akan melihat kode ini di Penjelasan Manfaat dan tagihan medis Anda.

Penjelasan Manfaat (EOB) adalah formulir atau dokumen yang dapat dikirimkan kepada Anda oleh perusahaan asuransi Anda beberapa minggu atau bulan setelah Anda memiliki layanan kesehatan yang dibayar oleh perusahaan asuransi.

EOB Anda adalah jendela ke riwayat penagihan medis Anda. Tinjau dengan seksama untuk memastikan Anda benar-benar menerima layanan yang ditagih, jumlah dokter Anda terima dan bagian Anda sudah benar, dan bahwa diagnosis dan prosedur Anda terdaftar dan diberi kode dengan benar.

Pentingnya Kode Asuransi

EOB, formulir klaim asuransi, dan tagihan medis dari dokter atau rumah sakit Anda mungkin sulit dipahami karena penggunaan kode untuk menggambarkan layanan yang dilakukan dan diagnosis Anda. Kode-kode ini sering digunakan daripada bahasa Inggris biasa dan mungkin berguna bagi Anda untuk mempelajari kode-kode ini, terutama jika Anda memiliki satu atau lebih masalah kesehatan kronis.

Sebagai contoh, jutaan orang Amerika menderita diabetes tipe 2 bersama dengan tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi. Kelompok orang ini cenderung memiliki lebih banyak layanan kesehatan daripada rata-rata orang Amerika dan, oleh karena itu, perlu meninjau lebih banyak EOB dan tagihan medis.

Sistem Pengkodean

Rencana kesehatan, perusahaan penagihan medis, dan penyedia layanan kesehatan menggunakan tiga sistem pengkodean yang berbeda. Kode-kode ini dikembangkan untuk memastikan bahwa ada cara yang konsisten dan dapat diandalkan bagi perusahaan asuransi kesehatan untuk memproses klaim dari penyedia layanan kesehatan dan membayar layanan kesehatan.

Terminologi Prosedural Saat Ini

Kode Current Procedural Terminology (CPT) saat ini digunakan oleh dokter untuk menggambarkan layanan yang mereka berikan. Dokter Anda tidak akan dibayar oleh program kesehatan Anda kecuali kode CPT tercantum pada formulir klaim.

Kode CPT dikembangkan dan diperbarui oleh American Medical Association (AMA). Sayangnya, AMA tidak menyediakan akses terbuka ke kode CPT. Penagih medis yang menggunakan kode harus membeli buku kode atau akses online ke kode dari AMA.

Situs AMA memungkinkan Anda untuk mencari kode atau nama prosedur. Namun, organisasi membatasi Anda untuk tidak lebih dari 5 pencarian per hari (Anda harus membuat akun dan masuk untuk dapat menggunakan fitur pencarian). Selain itu, dokter Anda mungkin memiliki lembar (disebut formulir pertemuan atau "superbill") yang berisi daftar CPT dan kode diagnosis yang paling umum digunakan di kantornya. Kantor dokter Anda dapat membagikan formulir ini kepada Anda.

Beberapa contoh kode CPT adalah:

• 99201 - kunjungan kantor atau rawat jalan lainnya untuk evaluasi dan manajemen pasien baru
• 93000 - elektrokardiogram
• 36415 - pengumpulan darah vena dengan venipuncture (mengambil darah)

Sistem Pengodean Prosedur Umum KesehatanSistem Pengodean Prosedur Umum Kesehatan (HCPCS) adalah sistem pengkodean yang digunakan oleh Medicare. Kode HCPCS Level I sama dengan kode CPT dari American Medical Association.

Medicare juga memiliki satu set kode yang dikenal sebagai HCPCS Level II. Kode-kode ini digunakan untuk mengidentifikasi produk, persediaan, dan layanan yang tidak termasuk dalam kode CPT, seperti layanan ambulans dan peralatan medis yang tahan lama (kursi roda dan tempat tidur rumah sakit), prosthetics, orthotic, dan persediaan yang digunakan di luar kantor dokter Anda.

Beberapa contoh kode HCPCS Level II adalah:

• L4386 - belat berjalan
• E0605 - vaporizer
• E0455 - tenda oksigen

Pusat Layanan Medicare dan Medicaid mengelola situs web tempat informasi kode HCPCS yang diperbarui tersedia untuk umum.

Klasifikasi Penyakit InternasionalSistem pengkodean ketiga adalah International Klasifikasi Penyakit, atau kode ICD. Kode-kode ini, dikembangkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), mengidentifikasi kondisi kesehatan Anda, atau diagnosis. Kode ICD sering digunakan bersama dengan kode CPT untuk memastikan bahwa kondisi kesehatan Anda dan layanan yang Anda terima cocok.

Misalnya, jika diagnosis Anda adalah bronkitis dan dokter Anda memerintahkan rontgen pergelangan kaki, kemungkinan rontgen tidak akan dibayar karena tidak terkait dengan bronkitis.Namun, rontgen dada sesuai dan akan diganti.

Beberapa contoh kode ICD-10 adalah:

• E66.0 - obesitas karena kelebihan kalori
• F32.0 - depresi ringan
• S93.4 - pergelangan kaki terkilir

Daftar lengkap kode diagnostik (dikenal sebagai ICD-10) tersedia untuk diunduh dari situs web CMS, dan ICD10data.com membuatnya cukup mudah untuk mencari berbagai kode.

AS beralih dari kode ICD-9 ke ICD-10 pada 2015, tetapi sistem perawatan kesehatan modern dunia lainnya telah menerapkan ICD-10 bertahun-tahun sebelumnya. Kode CPT terus digunakan bersama dengan kode ICD-10 (keduanya muncul pada klaim medis), karena kode CPT adalah untuk penagihan, sedangkan kode ICD-10 adalah untuk mendokumentasikan diagnosis.

Kesalahan Pengkodean

Menggunakan tiga sistem pengkodean dapat membebani dokter yang berpraktik dan staf rumah sakit yang sibuk dan mudah untuk memahami mengapa kesalahan pengkodean terjadi. Karena rencana kesehatan Anda menggunakan kode untuk membuat keputusan tentang berapa yang harus dibayar dokter dan penyedia layanan kesehatan lainnya, kesalahan dapat membuat Anda kehilangan uang.

Kode yang salah dapat melabeli Anda dengan kondisi terkait kesehatan yang tidak Anda miliki (masih ada kekhawatiran bahwa kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat sekali lagi menjadi hambatan untuk mendapatkan cakupan kesehatan di bawah upaya reformasi perawatan kesehatan GOP), menyebabkan pembayaran lebih ke dokter Anda dan berpotensi meningkatkan pengeluaran Anda sendiri, atau rencana kesehatan Anda dapat menolak klaim Anda dan tidak membayar apa pun. Mungkin bagi dokter Anda, ruang gawat darurat, atau rumah sakit untuk salah memberi kode layanan yang Anda terima, baik kode diagnosis yang salah atau prosedur yang salah. Bahkan kesalahan ketik yang sederhana dapat memiliki konsekuensi yang signifikan.

Misalnya: Doug M. jatuh saat jogging. Karena sakit di pergelangan kakinya, ia pergi ke ruang gawat darurat setempat. Setelah melakukan rontgen pergelangan kakinya, dokter UGD mendiagnosis pergelangan kaki yang terkilir dan mengirim Doug pulang untuk beristirahat. Beberapa minggu kemudian Doug mendapat tagihan dari rumah sakit untuk lebih dari $ 500 untuk X-ray pergelangan kaki. Ketika EOB-nya tiba, ia memperhatikan bahwa rencana kesehatannya telah menolak klaim sinar-X.

Doug menyebut rencana kesehatannya. Butuh beberapa saat untuk memperbaiki kesalahan yang dilakukan oleh petugas penagihan di ruang gawat darurat. Dia tidak sengaja memasukkan nomor yang salah dalam kode diagnosis Doug, mengubah S93.4 (pergelangan kaki terkilir) menjadi S53.4 (terkilir siku). Rencana kesehatan Doug membantah klaim tersebut karena X-ray pergelangan kaki bukan tes yang dilakukan ketika seseorang memiliki cedera siku.

Ada beberapa langkah dalam proses mengisi dan mengajukan klaim medis. Sepanjang jalan, manusia dan komputer yang terlibat dalam proses dapat membuat kesalahan. Jika klaim Anda ditolak, jangan malu-malu menelepon kantor dokter dan rencana kesehatan Anda.