Mengapa Asuransi Kesehatan Anda Tidak Akan Membayar Perawatan Anda

Ketika dokter Anda merekomendasikan tes, pengobatan, atau prosedur dan asuransi kesehatan Anda tidak akan membayar untuk itu, itu bisa menakutkan. Jika ada tes, pengobatan, atau prosedur alternatif yang akan berhasil dan rencana kesehatan Anda akan mencakup, maka situasi ini hanyalah gangguan yang menjengkelkan. Tetapi, jika tes, pengobatan, atau prosedur adalah hanya hal yang akan berhasil, situasinya bisa mengancam jiwa.

Ketika klaim atau penolakan pra-otorisasi ini terjadi pada Anda, merupakan hal umum untuk marah dan ingin melawan penolakan tersebut. Namun, sebelum Anda menghabiskan energi untuk pertempuran ini, pertama-tama pastikan Anda tahu persis apa yang terjadi dan mengapa rencana kesehatan Anda tidak akan membayar.

Saat menyelidiki penyebab penolakan atau penolakan permintaan pra-otorisasi Anda, Anda akan mendapatkan wawasan berharga tentang standar perawatan untuk masalah medis khusus Anda, serta bagaimana perusahaan asuransi kesehatan Anda "berpikir". Anda akan menjadi prajurit yang lebih kompeten jika berkelahi dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda menjadi perlu.

Alasan Asuransi Kesehatan Anda Tidak Akan Membayar untuk Perawatan yang Dokter Anda Katakan Anda Butuhkan

1. Apa yang Anda butuhkan bukan manfaat tertutup dari rencana kesehatan Anda.

Ketika rencana kesehatan Anda menolak klaim Anda atau menolak permintaan pra-otorisasi Anda karena alasan ini, pada dasarnya mengatakan bahwa kebijakan Anda tidak mencakup tes, perawatan, atau obat-obatan itu apa pun kondisinya.

Perusahaan asuransi Anda harus tahu persis apa manfaat kebijakan Anda dan apa yang tidak dicakup, tetapi terkadang perusahaan asuransi Anda salah. Periksa kebijakan Anda dengan cermat. Jika asuransi kesehatan Anda melalui pekerjaan Anda, tanyakan kepada kantor tunjangan karyawan Anda untuk melihat apakah Anda benar-benar memiliki cakupan untuk layanan yang menurut asuransi kesehatan Anda tidak ditanggung.

Di Amerika Serikat, rencana kesehatan kelompok kecil dan perorangan sekarang harus mencakup manfaat kesehatan yang penting, tetapi rencana berbasis pengusaha besar dan rencana kakek tidak harus menyediakan cakupan yang sama.

Jika Anda merasa tidak mendapat manfaat dari pertanggungan yang menurut kebijakan Anda benar-benar miliki, ikuti prosedur banding yang diuraikan dalam buku pedoman rencana kesehatan Anda. Selain itu, mintalah bantuan kantor tunjangan karyawan Anda jika cakupan Anda berdasarkan pekerjaan, atau komisaris asuransi negara bagian Anda jika asuransi Anda tidak berdasarkan pekerjaan.

2. Anda mendapatkan perawatan dari penyedia di luar jaringan ketika cakupan rencana kesehatan Anda terbatas pada penyedia di dalam jaringan.

Jika Anda memiliki HMO atau EPO, dengan sedikit pengecualian, cakupan Anda terbatas pada penyedia dalam jaringan yang memiliki kontrak dengan kesehatan Anda. Asuransi kesehatan Anda tidak akan membayar jika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan.

Jika Anda meminta pra-otorisasi dan permintaan pra-otorisasi Anda ditolak karena penyedia yang Anda pilih, Anda dapat mengirim kembali permintaan menggunakan penyedia di-jaringan daripada penyedia di luar-jaringan.

Namun, jika Anda sudah mendapatkan perawatan dan rencana kesehatan Anda tidak akan membayar klaim Anda karena Anda keluar dari jaringan, Anda akan memiliki pertarungan yang lebih sulit di tangan Anda. Anda mungkin berhasil jika Anda dapat menunjukkan bahwa tidak ada penyedia dalam jaringan yang mampu menyediakan layanan tertentu sehingga Anda harus keluar dari jaringan. Anda mungkin juga berhasil jika Anda dapat menunjukkan bahwa itu darurat dan Anda pergi ke penyedia terdekat yang mampu memberikan perawatan yang Anda butuhkan.

3. Rencana kesehatan Anda tidak menganggap tes, perawatan, atau obat-obatan itu diperlukan secara medis.

Jika klaim atau permintaan pra-otorisasi Anda telah menerima penolakan kebutuhan medis, sepertinya asuransi kesehatan Anda tidak akan membayar karena menganggap Anda tidak benar-benar membutuhkan perawatan yang direkomendasikan dokter Anda. Ini mungkin yang sebenarnya dikatakan oleh rencana kesehatan Anda, tetapi mungkin tidak.

Ada beberapa alasan untuk penolakan kebutuhan medis yang tidak sangat berarti rencana kesehatan Anda menganggap perawatan itu tidak perlu. Untuk mengetahui apa arti tepatnya, penolakan kebutuhan medis Anda, Anda harus melakukan penggalian. Berita baiknya adalah penggalian ini mungkin menunjukkan kepada Anda jalan untuk mendapatkan permintaan pra-otorisasi Anda disetujui, atau klaim Anda dibayar, jika Anda hanya sedikit mengubah pendekatan Anda.

Pelajari lebih lanjut di "Mengapa Rencana Kesehatan Saya Mengatakan Perawatan yang Saya Butuhkan Tidak Perlu?"

4. Rencana kesehatan Anda tidak mengenali Anda sebagai anggota yang diuntungkan, dan campur-baur lainnya.

Jenis skenario ini lebih umum daripada yang dibayangkan kebanyakan orang. Dalam sistem perawatan kesehatan yang kompleks hari ini, informasi tentang cakupan Anda harus mengalir dengan benar dari perusahaan Anda, broker asuransi, atau pertukaran asuransi kesehatan ke rencana kesehatan Anda. Jika ada kesalahan atau keterlambatan di mana saja di sepanjang jalan, itu bisa terlihat seolah-olah Anda tidak memiliki asuransi kesehatan meskipun sebenarnya Anda memilikinya.

Sejalan dengan hal yang sama, biasanya perusahaan asuransi kesehatan mengalihdayakan ke perusahaan manajemen medis pengambilan keputusan tentang apakah tes, perawatan, atau obat Anda akan ditanggung. Dalam hal ini, informasi tentang cakupan Anda harus mengalir dengan benar dari rencana kesehatan Anda ke kontraktor manajemen medis. Demikian juga, informasi tentang situasi medis Anda harus mengalir dengan benar dari kantor dokter Anda ke rencana kesehatan atau kontraktor manajemen medisnya. Setiap kesalahan dalam aliran informasi ini dapat mengakibatkan penolakan klaim atau penolakan permintaan Anda untuk pra-otorisasi.

Berita baiknya adalah bahwa penolakan klaim atau penolakan pra-otorisasi ini relatif mudah untuk dibatalkan begitu Anda memahami apa masalahnya. Untuk informasi lebih lanjut, lihat “Bagaimana Konyolnya Penggabungan Menyebabkan Klaim Asuransi Kesehatan.”

5. Masa inap di rumah sakit Anda secara keliru diklasifikasikan sebagai rawat inap vs observasi.

Jika Medicare atau rencana kesehatan Anda menolak untuk membayar biaya perawatan di rumah sakit, alasannya mungkin ada hubungannya dengan ketidaksepakatan tentang status rawat inap yang benar daripada ketidaksepakatan tentang apakah Anda benar-benar membutuhkan perawatan atau tidak. Ketika pasien ditempatkan di rumah sakit, mereka ditugaskan juga status pengamatan atau status rawat inap menurut seperangkat aturan dan pedoman yang kompleks.

Merupakan hal yang umum bagi rumah sakit dan dokter Anda yang masuk untuk meyakini bahwa Anda harus dirawat di rumah sakit, sementara Medicare atau rencana kesehatan Anda berpikir Anda seharusnya dirawat di rumah sakit dalam status observasi.Inilah masalahnya: jika Anda mengakui status yang salah, rencana kesehatan atau Medicare Anda mungkin menolak untuk membayar seluruh penerimaan meskipun perusahaan asuransi Anda setuju bahwa Anda membutuhkan perawatan yang disediakan rumah sakit. Agak seperti pelanggaran teknis.

Pelajari lebih lanjut tentang masalah status vs rawat inap ini di “Rawat Inap di Status Pengamatan? Anda akan Membayar Lebih Banyak."

Kapan Sebaiknya Anda Menggunakan Pengacara Penagihan Medis?

Ya, Ada Penjatahan Perawatan Kesehatan di Amerika Serikat

7 Kesalahan yang Harus Dihindari Saat Menggunakan Asuransi Kesehatan