12 Tips untuk Anda Ketika Asuransi Kesehatan Tidak Akan Membayar

Jika Anda memiliki asuransi kesehatan dan membutuhkan perawatan medis yang signifikan - atau kadang-kadang, bahkan perawatan kecil - Anda mungkin telah mengalami situasi di mana perusahaan tidak akan membayar. Mereka mungkin menolak seluruh klaim, sebagian besar. Apakah Anda harus menerima penolakan mereka untuk menutupi klaim medis Anda? Sebenarnya ada beberapa hal yang dapat Anda lakukan. Berikut ini beberapa kiat untuk membantu.

Baca Kebijakan Anda dengan cermat untuk Menentukan Jika Klaim Ditolak Secara Sah

Perusahaan asuransi Anda mungkin telah menafsirkan klausul dalam polis Anda secara berbeda dari cara Anda memahaminya. Hormati rasa keadilan Anda dan apa yang Anda harapkan dari kebijakan tersebut. Jika putusannya tidak terdengar adil, ada peluang bagus bahwa itu tidak adil. Minimal, jika klaim ditolak, Anda harus menghubungi perusahaan asuransi untuk meminta penjelasan menyeluruh tentang penolakan tersebut.

Minta Bantuan Agen Asuransi atau Departemen SDM Anda

Agen asuransi dari siapa Anda membeli asuransi Anda, atau manajer manfaat Anda di pekerjaan Anda, memiliki kewajiban untuk memastikan perlindungan melindungi kepentingan Anda. Hubungi mereka untuk mendapatkan dukungan dalam menentang penolakan klaim. Bergantung pada situasinya, mereka akan dapat membantu Anda memahami klaim dan proses banding, memahami penjelasan manfaat Anda, dan menghubungi perusahaan asuransi atas nama Anda.

Dan jika Anda dapat meminta dukungan dokter untuk klaim Anda, Anda memiliki peluang yang lebih baik untuk berhasil menantang klaim.

Hubungi Perusahaan Asuransi Secara Langsung

Jika agen asuransi Anda atau departemen SDM tidak dapat membantu menyelesaikan masalah Anda dalam waktu 30 hari, hubungi perusahaan asuransi sendiri. Bersikap sopan tetapi gigih, dan terus naik tangga perusahaan. Pastikan untuk membuat catatan terperinci dari semua panggilan telepon, termasuk nama dan posisi semua orang yang berbicara dengan Anda, serta nomor referensi panggilan (kadang-kadang disebut nomor tiket) yang terkait dengan panggilan tersebut. Tindak lanjuti setiap panggilan dengan surat singkat yang menyatakan pemahaman Anda tentang percakapan, dan minta tanggapan tertulis dalam 30 hari.

Mulailah dengan orang yang menolak klaim Anda, lalu menulis surat kepada penyelia orang tersebut. Masukkan nomor polis Anda, salinan semua formulir, tagihan, dan dokumen pendukung yang relevan, serta uraian masalah yang jelas dan singkat. Anda harus meminta agar perusahaan asuransi merespons secara tertulis dalam waktu tiga minggu. Simpan salinan semua korespondensi. Pastikan untuk mengirim surat melalui surat terdaftar, dan simpan salinan kwitansi. Jelaskan apa dampak negatif dari penolakan klaim Anda. Gunakan nada sopan, tidak emosional dan hindari pernyataan kasar atau menyalahkan.

Hak Anda untuk Mengajukan Banding Penolakan Klaim Terlindungi

Selama rencana kesehatan Anda tidak kakek, Undang-Undang Perawatan Terjangkau memastikan hak Anda untuk mengajukan banding atas penolakan klaim. Anda memiliki hak untuk banding internal, yang dilakukan oleh perusahaan asuransi Anda. Tetapi jika mereka masih menolak klaim Anda, Anda juga memiliki hak untuk banding eksternal yang independen. Proses banding ini berlaku untuk penolakan pra-layanan dan pasca-layanan, jadi jika Anda mencoba untuk mendapatkan pra-otorisasi untuk perawatan yang belum Anda terima dan perusahaan asuransi Anda menolak permintaan Anda, hak Anda untuk mengajukan banding dilindungi.

Ulasan eksternal dapat menjadi alat yang ampuh. Sebagai contoh, Departemen Perawatan Kesehatan Managed California, yang melakukan tinjauan eksternal independen, membalikkan antara 60 dan 80 persen dari penolakan klaim yang mereka ulas pada 2016. Tidak ada salahnya meminta banding internal dan kemudian mengubahnya menjadi banding eksternal, dan itu bisa sangat menguntungkan Anda.

Bahkan sebelum perluasan hak banding ACA mulai berlaku, sebuah studi oleh Kantor Akuntabilitas Pemerintah (GAO) menemukan bahwa sebagian besar dari klaim yang diajukan banding akhirnya diputuskan untuk kepentingan pemegang polis (analisis mencakup enam negara, dan banding menghasilkan putusan terbalik. oleh perusahaan asuransi di 39 hingga 59 persen dari kasus).

Departemen Asuransi Negara Anda Mungkin Dapat Membantu Anda

Setiap negara bagian memiliki Komisaris Asuransi yang bertanggung jawab untuk mengawasi produk-produk asuransi di negara bagian tersebut.Anda dapat menemukan Komisaris Asuransi dan Departemen Asuransi negara bagian Anda dengan mengklik negara Anda di peta ini. Membantu konsumen dengan masalah asuransi adalah bagian besar dari pekerjaan departemen asuransi, jadi jangan malu untuk mencari bantuan.

Setelah Anda menjelaskan situasi Anda kepada perwakilan bantuan konsumen, mereka akan memberi tahu Anda apa langkah Anda selanjutnya. Berhati-hatilah, bagaimanapun, bahwa departemen asuransi negara bagian tidak mengatur rencana asuransi kesehatan kelompok yang diasuransikan sendiri, karena hal itu diatur berdasarkan undang-undang federal (ERISA). Jadi, jika Anda memiliki pertanggungan berdasarkan program yang disponsori oleh perusahaan asuransi diri, departemen asuransi di negara bagian Anda akan dapat mengarahkan Anda ke arah yang benar, tetapi mungkin tidak dapat melibatkan diri secara langsung atas nama Anda.

Ketentuan ACA untuk banding internal dan eksternal berlaku untuk rencana yang diasuransikan sendiri, asalkan tidak dikecualikan.

Pastikan Klaim Dikodekan dengan Benar dan Diserahkan

Dalam kebanyakan kasus, pemegang polis tidak mengajukan klaim dengan perusahaan asuransi mereka. Sebagai gantinya, dokter dan rumah sakit mengajukan klaim atas nama pasien mereka. Selama Anda tetap berada dalam jaringan rencana asuransi Anda, proses pengajuan klaim, dan dalam banyak kasus, proses pra-sertifikasi, akan ditangani oleh dokter, klinik, atau rumah sakit Anda.

Namun terkadang terjadi kesalahan. Kode tagihan mungkin salah, atau mungkin ada ketidakkonsistenan dalam klaim. Jika Anda menerima penjelasan tentang tunjangan yang menunjukkan bahwa klaim ditolak dan Anda harus membayar tagihan sendiri, pastikan Anda sepenuhnya memahami mengapa sebelum Anda mengeluarkan buku cek Anda. Hubungi perusahaan asuransi dan kantor medis - jika Anda dapat melakukan panggilan konferensi, itu lebih baik. Pastikan tidak ada kesalahan dalam klaim, dan bahwa alasan penolakan dijabarkan untuk Anda.

Pada saat itu, penolakan klaim masih bisa keliru, dan Anda masih memiliki hak untuk naik banding. Tetapi setidaknya Anda telah memastikan bahwa itu bukan sesuatu yang sederhana seperti kode tagihan yang salah yang menyebabkan penolakan klaim.

Jika Anda melihat penyedia di luar jaringan, Anda mungkin harus mengajukan klaim sendiri. Dokter atau rumah sakit dapat membuat Anda membayar di muka, dan kemudian meminta penggantian dari perusahaan asuransi Anda; jumlah yang dapat Anda harapkan untuk menerima tergantung pada jenis pertanggungan yang Anda miliki, apakah Anda telah memenuhi yang tidak dapat dikurangkan dari jaringan Anda, dan detail spesifik dari manfaat Anda. Pastikan Anda memahami persyaratan rencana Anda untuk mengajukan klaim di luar jaringan, karena biasanya harus diajukan dalam jangka waktu tertentu (satu atau dua tahun adalah umum).

Jika Anda tidak yakin bagaimana cara mengajukan klaim, hubungi perusahaan asuransi Anda dan minta bantuan. Dan jika Anda berakhir dengan penolakan klaim, teleponlah mereka dan minta mereka menjelaskan alasannya, karena mungkin saja itu merupakan kesalahan dalam bagaimana klaim diajukan.

Jika perawatan Anda di luar jaringan, tidak ada tarif dinegosiasikan jaringan yang berlaku untuk layanan medis yang Anda terima. Secara umum, bahkan jika rencana kesehatan Anda mencakup perawatan di luar jaringan, mereka akan ingin membayar jauh lebih sedikit daripada tagihan dokter, dan dokter tidak berkewajiban untuk menerima jumlah perusahaan asuransi sebagai pembayaran secara penuh (di sinilah saldo tagihan ikut bermain). Tetapi jika perusahaan asuransi Anda membayar kurang dari yang Anda harapkan untuk perawatan yang diberikan, periksa sekitar untuk melihat berapa tarif yang biasa dan biasa untuk layanan itu di daerah Anda, dan tahu bahwa Anda dapat menantang perusahaan asuransi Anda jika kelihatannya seperti jumlah yang biasa dan kebiasaan mereka. memungkinkan jauh di bawah rata-rata.

Pahami Persyaratan Out-Of-Pocket Anda

Orang-orang kadang berpikir bahwa klaim mereka telah ditolak ketika mereka sebenarnya hanya harus membayar biaya sendiri terkait dengan pertanggungan mereka. Penting untuk membaca penjelasan tentang manfaat yang dikirim oleh perusahaan asuransi Anda, karena akan menjelaskan mengapa Anda diminta membayar sebagian atau semua klaim.

Sebagai contoh, katakanlah Anda memiliki rencana dengan potongan $ 5.000 dan Anda belum menerima perawatan kesehatan apa pun tahun ini. Kemudian Anda mendapatkan MRI, yang ditagih 2.000. Dengan anggapan pusat pencitraan ada di jaringan rencana kesehatan Anda, perusahaan asuransi Anda kemungkinan akan mendapat potongan harga yang dinegosiasikan dengan jaringan dengan pusat pencitraan - katakanlah itu $ 1.300. Penanggung kemudian akan berkomunikasi dengan Anda dan pusat pencitraan bahwa mereka tidak membayar tagihan apa pun, karena Anda belum memenuhi yang dapat dikurangkan. Seluruh $ 1.300 akan dihitung untuk dikurangkan dari Anda, dan pusat pencitraan akan mengirimkan tagihan kepada Anda sebesar $ 1.300.

Tapi itu tidak berarti klaim Anda ditolak. Itu masih "tertutup," tetapi layanan tertutup menghitung deductible Anda sampai Anda membayar jumlah deductible Anda, dan kemudian mereka ditanggung, baik secara penuh atau sebagian, oleh asuransi Anda. Jadi misalkan MRI menunjukkan kerusakan pada lutut Anda yang membutuhkan pembedahan, dan perusahaan asuransi Anda setuju bahwa secara medis diperlukan. Jika operasi berakhir dengan biaya $ 30.000, asuransi Anda akan membayar hampir semua tagihan, karena Anda hanya perlu membayar $ 3.700 lagi sebelum dikurangkan.

Setelah itu, Anda mungkin memiliki atau mungkin tidak memiliki koin untuk membayar sebelum Anda mencapai batas maksimum rencana Anda. Tetapi semua layanan, termasuk MRI, masih dianggap layanan tertutup, dan klaim tidak ditolak, meskipun Anda harus membayar biaya penuh (dinegosiasikan jaringan) MRI.

Jika Semua Orang Gagal, Hubungi Media - Atau Pengacara

Jika Anda yakin bahwa klaim Anda seharusnya dicakup dan masih ditolak, menghubungi media terkadang berhasil.Ada banyak kasus dalam beberapa tahun terakhir penolakan klaim yang dibatalkan begitu wartawan terlibat (di Kentucky, dan di Arizona misalnya - yang terakhir adalah contoh penagihan saldo di luar jaringan).

Anda juga dapat menghubungi pengacara, meskipun biaya pengacara mungkin membuat biaya ini tidak efektif untuk klaim yang lebih kecil.

Sepatah kata dari DipHealth

Ada sumber daya lain yang dapat membantu Anda dengan informasi dan dukungan dalam membantu mendapatkan cakupan perawatan kesehatan dan penggantian biaya yang layak Anda dapatkan. Anda dapat menghubungi grup-grup ini untuk bantuan lebih lanjut.

Koalisi Konsumen untuk Perawatan Kesehatan yang Berkualitas1275 K St. NW, Ste. 602Washington, DC 20005Telepon: 202-789-3606Situs web:Konsumen untuk Perawatan Berkualitas1750 Ocean Park Ave., Ste. 200Santa Monica, CA 90405Telepon: 310-392-0522Situs web:

Anda mungkin juga ingin membaca buku Fight Back & Win - Cara Mendapatkan HMO dan Asuransi Kesehatan Anda untuk Membayar , oleh William M. Shernoff, untuk informasi tambahan. Bersiaplah untuk melawan klaim Anda yang ditolak.

• Bagikan
• Membalik
• E-mail
• Teks

Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas tanggapan Anda! Apa yang menjadi perhatian Anda? Sumber Artikel

• Departemen Kesehatan dan Pelayanan Kemanusiaan. Banding Keputusan Rencana Kesehatan.

• Jost, Timothy. Urusan kesehatan. Melaksanakan Reformasi Kesehatan: Proses Banding. 25 Juli 2010.

• Departemen Tenaga Kerja AS. Paket dan Manfaat Kesehatan: ERISA

• Kantor Akuntabilitas Pemerintah. Laporkan kepada Sekretaris Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan dan Sekretaris Buruh. Asuransi kesehatan pribadi. Data tentang Aplikasi dan Cakupan Penolakan. Maret 2011.