Terapi Obat Anti-Platelet Setelah Stent

Selama beberapa dekade terakhir, stent telah menjadi sangat umum dalam pengobatan penyakit arteri koroner. Selama waktu ini banyak kemajuan telah dibuat dalam teknologi stent. Masalah yang terlihat pada hari-hari awal pemasangan stent, seperti lepasnya stent di dalam arteri koroner, dan tingginya tingkat stent restenosis, telah sangat berkurang dengan stent yang lebih baru (khususnya, dengan pengenalan stent yang mengelusi obat, yang menghambat pertumbuhan jaringan yang sebagian besar bertanggung jawab untuk restenosis).

Tetapi setidaknya ada satu masalah yang tetap dengan stent - risiko trombosis stent. Trombosis stent adalah pembentukan tiba-tiba bekuan darah di lokasi stent, yang biasanya menyebabkan oklusi arteri koroner yang cepat dan lengkap. Trombosis stent bukanlah masalah yang sangat umum, tetapi ketika itu terjadi, ini merupakan malapetaka, yang sering menyebabkan kematian yang cepat atau kerusakan jantung yang signifikan akibat serangan jantung.

Risiko trombosis stent paling tinggi pada minggu dan bulan setelah pemasangan stent. Tetapi selama bertahun-tahun secara bertahap menjadi jelas bagi dokter bahwa risiko ini tidak pernah sepenuhnya hilang, dan bahwa "terlambat" trombosis stent (yaitu, trombosis yang terjadi setahun atau lebih lama setelah pemasangan stent) tetap merupakan insiden rendah, tetapi sangat bencana, kemungkinan.

Risiko trombosis stent dapat sangat berkurang ketika orang yang telah menerima stent diresepkan dua obat anti-platelet untuk menghambat pembekuan darah: aspirin, dan salah satu penghambat reseptor P2Y12. Blocker P2Y12 yang digunakan untuk mencegah trombosis stent adalah clopidogrel (Plavix - yang paling umum digunakan), prasugrel (Effient), dan ticagrelor (Brilinta).

Mengambil salah satu obat P2Y12 plus aspirin disebut sebagai "terapi anti-platelet ganda," atau DAPT.

Durasi Penggunaan DAPT

DAPT sangat efektif dalam menurunkan risiko trombosis stent katastropik. Awalnya, DAPT digunakan selama sebulan setelah penempatan stent, ketika risiko trombosis paling tinggi. Namun, dokter dengan cepat menyadari bahwa DAPT harus digunakan lebih lama, dan selama beberapa tahun standar terapi adalah meresepkan 6 bulan DAPT.

Kemudian, pada awal 2000-an, masalah trombosis stent terlambat diakui, dan banyak dokter mulai meresepkan DAPT secara rutin selama setahun penuh atau lebih.

Seiring berjalannya waktu, laporan mulai mengumpulkan trombosis stent yang terjadi sangat terlambat (bahkan bertahun-tahun) setelah penempatan stent. Sebagian besar peristiwa ini terjadi segera setelah DAPT dihentikan, bahkan setelah perawatan jangka panjang. Banyak dokter khawatir bahwa DAPT harus diresepkan untuk jangka waktu yang lebih lama - mungkin selama bertahun-tahun, atau mungkin selamanya. Namun, sedikit data aktual yang ada untuk memberikan panduan obyektif dokter pada durasi optimal DAPT setelah stent.

Studi

Studi DAPT dirancang untuk memberikan jawaban akhir mengenai durasi optimal DAPT setelah penempatan stent. Studi ini mendaftarkan hampir 10.000 pasien stent yang telah menggunakan DAPT selama 12 bulan. Mereka diacak untuk menghentikan DAPT pada saat itu, atau melanjutkannya selama 18 bulan (untuk total durasi 30 bulan).

Hasilnya, yang dilaporkan pada akhir 2014, menunjukkan bahwa 30 bulan DAPT dikaitkan dengan penurunan risiko trombosis stent akhir yang signifikan, dibandingkan dengan 12 bulan pengobatan. Studi ini juga mengungkapkan bahwa risiko trombosis meningkat secara signifikan untuk jangka waktu 3 bulan atau lebih setiap kali DAPT dihentikan, bahkan setelah bertahun-tahun digunakan.

Penelitian DAPT lebih lanjut menunjukkan bahwa orang yang dirawat selama 30 bulan penuh memiliki episode perdarahan yang lebih serius daripada pasien yang diobati selama 12 bulan.

Jadi: studi DAPT menunjukkan bahwa 30 bulan DAPT lebih baik daripada 12 bulan terapi untuk mencegah trombosis stent. Ini juga mengkonfirmasi bahwa ada lonjakan signifikan dalam risiko trombosis ketika menghentikan DAPT, bahkan setelah penggunaan jangka panjang. Akhirnya, itu menunjukkan ada pertukaran dengan terapi DAPT yang berkepanjangan - trombosis yang lebih sedikit, tetapi lebih banyak episode perdarahan yang mengancam jiwa. Percobaan acak lain yang telah melihat terapi DAPT jangka panjang setelah pemasangan stenting telah menunjukkan hasil yang sama.

Tantangan

Mengambil DAPT itu sendiri menimbulkan risiko episode perdarahan besar, dan studi DAPT mengkonfirmasi bahwa semakin lama seseorang menggunakan DAPT, semakin tinggi risiko perdarahan besar. Bagi siapa pun yang menggunakan DAPT, episode trauma sedang (seperti kecelakaan mobil yang tidak menimbulkan risiko kematian langsung) dapat menjadi sangat berbahaya karena kecenderungan perdarahan.

Juga, karena pendarahan sangat sulit untuk dikendalikan pada DAPT, sebagian besar ahli bedah sangat enggan untuk beroperasi pada siapa pun yang menggunakan DAPT.

Memang, masalah ini tentang operasi menciptakan masalah besar bagi banyak pasien yang memiliki stent. Di satu sisi ahli jantung mereka mungkin mengatakan kepada mereka untuk tidak pernah menghentikan DAPT (karena risiko akut trombosis stent); di sisi lain, seorang ahli bedah mungkin mengatakan kepada mereka bahwa mereka sangat membutuhkan operasi, dan bahwa DAPT harus dihentikan untuk memungkinkan operasi untuk melanjutkan.

Ilmu kedokteran belum menemukan solusi untuk dilema umum ini. Bagi para ilmuwan ini adalah masalah yang menarik untuk dikerjakan; bagi beberapa ahli jantung, ini adalah masalah yang disayangkan disebabkan oleh kegagalan pasien untuk menghindari menyakiti diri mereka sendiri, atau gagal untuk menghindari kebutuhan untuk operasi; untuk pasien, ini merupakan masalah yang berpotensi mengubah hidup, dan merupakan masalah yang dapat membuat frustasi jika mereka tidak cukup diberi informasi tentang implikasi DAPT sebelum menyetujui untuk menerima stent.

Dalam kebanyakan kasus jika pembedahan tidak dapat dihindari, setiap upaya dilakukan untuk melanjutkan DAPT selama setahun setelah penempatan stent - atau paling tidak, selama 6 bulan - sebelum menghentikannya.

Rekomendasi saat ini

Sebagian besar ahli jantung bersikeras pasien stent mereka mengambil DAPT selama setidaknya 12 bulan, kecuali jika pasien memiliki risiko perdarahan yang jelas meningkat. Setelah 12 bulan, evaluasi ulang harus dilakukan, dan jika mungkin, DAPT harus dilanjutkan selama 18 bulan lagi.

Sepatah Kata Dari DipHealth

DAPT diperlukan setelah memiliki stent, tetapi dapat menimbulkan masalah sendiri yang sulit. Komunitas medis masih memilah-milah rasio risiko-manfaat untuk DAPT jangka panjang, dan kemungkinan akan lama sebelum beberapa konsensus tercapai.

Sementara itu, ketika seorang ahli jantung merekomendasikan terapi stent kepada seseorang dengan penyakit arteri koroner, ia harus merasa berkewajiban untuk meninjau kembali dengan pasien, dengan sangat rinci, semua implikasi dari fakta bahwa DAPT jangka panjang sekarang merupakan komponen yang melekat dari stent. terapi. Semua alternatif perawatan lain untuk terapi stent juga perlu dibahas sepenuhnya, sehingga keputusan yang benar-benar tepat dapat dibuat.