Apa itu HMO dan Bagaimana Cara Kerjanya?

Memahami apa itu HMO dan bagaimana cara kerjanya sangat penting ketika memilih rencana kesehatan selama pendaftaran terbuka serta ketika menggunakan HMO Anda setelah Anda mendaftar.

Apa itu HMO?

HMO singkatan organisasi pemeliharaan kesehatan, sejenis asuransi kesehatan perawatan terkelola. Seperti namanya, salah satu tujuan utama HMO adalah untuk menjaga anggotanya sehat. HMO Anda lebih suka menghabiskan sejumlah kecil uang di muka mencegah penyakit daripada banyak uang kemudian mencoba mengobatinya.

Jika Anda sudah memiliki kondisi kronis, HMO Anda akan mencoba mengelola kondisi itu untuk membuat Anda tetap sehat.

Pada 2016, lebih dari 92 juta orang Amerika memiliki cakupan dalam HMO. Itu termasuk orang-orang dalam rencana pasar yang disponsori oleh majikan dan individu, serta orang-orang dalam HMO Medicare Advantage dan HMO perawatan Medicaid yang dikelola.

Bagaimana cara kerjanya?

1. Anda harus memiliki dokter perawatan primer.

Dokter perawatan primer Anda, biasanya seorang praktisi keluarga, dokter penyakit dalam atau dokter anak, akan menjadi dokter utama Anda dan akan mengoordinasikan semua perawatan Anda. Hubungan Anda dengan dokter perawatan primer Anda sangat penting dalam HMO. Pastikan Anda merasa nyaman dengannya atau beralih. Anda memiliki hak untuk memilih dokter perawatan primer Anda sendiri selama ia ada di jaringan HMO. Jika Anda tidak memilih sendiri, perusahaan asuransi Anda akan menugaskan Anda.

2. Dokter perawatan primer Anda harus merujuk Anda untuk perawatan khusus apa pun.

Dokter perawatan primer Anda akan menjadi orang yang memutuskan apakah Anda memerlukan jenis perawatan lain atau tidak dan harus membuat rujukan agar Anda menerimanya. Contohnya adalah menemui spesialis, mendapatkan terapi fisik atau mendapatkan peralatan medis seperti kursi roda. Diperlukan rujukan untuk memastikan perawatan, tes, dan perawatan khusus yang Anda terima secara medis diperlukan. Tanpa rujukan, Anda tidak memiliki izin untuk layanan tersebut dan HMO tidak akan membayarnya.

Manfaat dari sistem ini adalah pasien menerima lebih sedikit layanan yang tidak perlu. Tetapi kekurangannya adalah bahwa pasien harus menemui beberapa penyedia (dokter perawatan primer dan spesialis) dan membayar biaya pengiriman atau pembagian biaya lainnya untuk setiap kunjungan.

3. Anda harus menggunakan penyedia dalam jaringan.

Setiap HMO memiliki daftar penyedia layanan kesehatan yang ada di jaringan penyedianya. Penyedia tersebut mencakup berbagai layanan perawatan kesehatan termasuk dokter, spesialis, apotek, rumah sakit, laboratorium, fasilitas rontgen, dan terapis bicara. Jika Anda keluar dari jaringan, HMO tidak akan membayar untuk itu; kamu akan mandek membayar seluruh tagihan sendiri.Secara tidak sengaja mendapatkan perawatan di luar jaringan bisa menjadi kesalahan yang sangat mahal ketika Anda memiliki HMO. Isi resep di apotek di luar jaringan atau lakukan tes darah Anda oleh lab yang salah dan Anda bisa terjebak dengan tagihan ratusan atau bahkan ribuan dolar.Adalah tanggung jawab Anda untuk mengetahui penyedia mana yang berada dalam jaringan dengan HMO Anda. Ini tidak terlalu rumit dengan HMO seperti Kaiser Permanente di mana penyedia jaringan semuanya berada di gedung yang sama dan tidak melihat siapa pun selain pasien Kaiser. Tetapi, jika Anda memiliki HMO dengan perusahaan asuransi seperti United Healthcare, Aetna, atau WellPoint, penyedia dalam jaringannya tidak akan selalu berada di lokasi yang sama dan sering melihat pasien yang bukan anggota HMO.

Anda tidak dapat berasumsi bahwa, hanya karena lab berada di ujung lorong dari kantor dokter Anda, lab tersebut terhubung dengan HMO Anda. Anda harus memeriksa.Ada tiga pengecualian untuk persyaratan tetap di jaringan:

1. Keadaan darurat sejati.
2. HMO tidak memiliki penyedia jaringan untuk layanan khusus yang Anda butuhkan. Ini jarang terjadi. Tetapi, jika itu terjadi pada Anda, pra-atur perawatan khusus di luar jaringan dengan HMO - pertahankan HMO Anda di dalam lingkaran.
3. Anda berada di tengah-tengah kursus perawatan khusus yang kompleks ketika Anda menjadi anggota HMO, dan spesialis Anda bukan bagian dari HMO. Kebanyakan HMO memutuskan apakah Anda dapat menyelesaikan pengobatan dengan dokter Anda saat ini berdasarkan kasus per kasus.

4. Persyaratan pembagian biaya Anda dalam HMO biasanya rendah.

Pembagian biaya seperti deductible, copayment, dan coinurance dijaga seminimal mungkin dengan HMO. Beberapa HMO yang disponsori oleh perusahaan tidak memerlukan deductible (atau memiliki deductible minimal) dan hanya membutuhkan pembayaran kecil untuk beberapa layanan. Karena pembagian biaya yang rendah dan premi yang rendah, HMO dianggap sebagai salah satu pilihan asuransi kesehatan yang paling ekonomis.

Namun, di pasar asuransi kesehatan perorangan, di mana sekitar 7 persen populasi AS memperoleh pertanggungan mereka pada tahun 2016, HMO cenderung memiliki deduksi yang jauh lebih tinggi dan biaya di luar kantong. Di beberapa negara, satu-satunya rencana yang tersedia di pasar individu adalah HMO, dengan deductible yang mencapai setinggi beberapa ribu dolar. Di sebagian besar negara, cenderung ada lebih sedikit pilihan yang tersedia di pasar individu dalam hal jenis jaringan (HMO, PPO, EPO, atau POS), dibandingkan pasar yang disponsori majikan, di mana pilihan desain jaringan tetap lebih kuat.

HMO vs. Jenis Asuransi Kesehatan Lainnya

Semua jenis asuransi kesehatan perawatan terkelola (yang mencakup hampir semua perlindungan swasta di AS) memiliki beberapa kesamaan. Misalnya, tidak ada rencana perawatan kesehatan terkelola yang akan membayar perawatan yang tidak diperlukan secara medis, dan semua rencana perawatan terkelola memiliki mekanisme untuk membantu mereka menemukan perawatan yang diperlukan secara medis, dan perawatan apa yang tidak.

Rencana perawatan terkelola seperti PPO, EPO, dan rencana POS berbeda dari HMO dalam beberapa cara. Beberapa akan membayar untuk perawatan di luar jaringan, dan beberapa tidak akan (mereka semua harus, jika itu benar-benar darurat). Beberapa memiliki persyaratan pembagian biaya yang rendah sementara yang lain memiliki deductible yang besar dan membutuhkan coinurance yang signifikan. Beberapa memerlukan dokter perawatan primer, tetapi yang lain tidak.

Anda dapat mempelajari lebih lanjut tentang perbedaan antara tipe rencana kesehatan, HMO, PPO, EPO & POS - Apa Perbedaan & Mana yang Terbaik?