Panduan untuk Memahami Ajudikasi Klaim

Ajudikasi klaim mengacu pada penentuan pembayaran asuransi atau tanggung jawab keuangan setelah manfaat asuransi anggota diterapkan pada klaim medis.

Bagaimana Perusahaan Asuransi Kesehatan Memproses dan Menyesuaikan Klaim

Perusahaan asuransi kesehatan menerima klaim dan mulai dengan tinjauan pemrosesan awal. Ini mencari kesalahan umum dan informasi yang hilang. Jika ditemukan masalah seperti pengejaan nama pasien atau kode diagnosis yang hilang, klaim dapat ditolak sehingga dapat dikirim kembali dengan informasi yang benar. Jika klaim diajukan secara elektronik, pemrosesan awal dapat dilakukan oleh perangkat lunak dan mengeluarkan yang tidak lengkap atau tampaknya memiliki kesalahan.

Selanjutnya, perlu ditinjau untuk memeriksa klaim terhadap item rinci dari kebijakan pembayaran pembayar asuransi. Kode prosedural dan diagnostik diperiksa, dan penunjukan NPI dokter diperiksa. Pada titik ini, jika klaim lolos, itu mungkin dibayar, dan saran pengiriman uang mungkin diberikan kepada dokter dan pasien.

Beberapa klaim dikirim untuk ditinjau secara manual oleh pemeriksa klaim medis, yang mungkin termasuk profesional medis dan cek dokumentasi medis. Ini lebih mungkin diperlukan untuk prosedur yang tidak terdaftar untuk mengkonfirmasi bahwa mereka diperlukan secara medis. Bagian dari proses ini mungkin memakan waktu lebih lama karena melibatkan memperoleh catatan medis.

Penentuan Pembayaran Dari Ajudikasi Klaim

Ada tiga kemungkinan hasil ajudikasi klaim. Klaim dapat dibayarkan jika ditentukan bahwa ia dapat diganti. Ini dapat ditolak jika ditentukan bahwa itu tidak dapat diganti. Ini dapat dikurangi, setelah menentukan bahwa tingkat layanan yang ditagih tidak sesuai untuk diagnosis dan kode prosedur. Kemudian dibayarkan pada tingkat yang lebih rendah yang diputuskan oleh pemeriksa klaim.

Saran Pengiriman Uang atau Penjelasan Manfaat

Ketika klaim diproses, pembayar memberi tahu penyedia perincian ajudikasi dalam bentuk penjelasan tentang manfaat atau saran pengiriman uang.

Untuk klaim yang memiliki asuransi sekunder atau tersier, informasi ajudikasi pembayar utama harus diteruskan, dengan klaim elektronik, untuk koordinasi manfaat. Informasi ini harus mencakup:

• Jumlah Pembayaran Pembayar: jumlah dolar yang dibayarkan oleh pembayar
• Jumlah yang Disetujui: jumlah yang disetujui sama dengan jumlah untuk total klaim yang disetujui oleh pembayar
• Jumlah yang Diizinkan: jumlah yang diizinkan sama dengan jumlah total klaim yang diizinkan oleh pembayar.
• Jumlah Tanggung Jawab Pasien: jumlah uang yang menjadi tanggung jawab pasien yang mewakili pasien copay, coinurance, dan jumlah yang dapat dikurangkan
• Jumlah Tertutup: jumlah yang dicakup sama dengan jumlah untuk total klaim yang ditanggung oleh pembayar
• Jumlah diskon: nilai dolar dari diskon pembayar utama atau penyesuaian kontrak
• Tanggal ajudikasi: tanggal klaim diputuskan dan / atau dibayar

Dalam hal diperlukan klaim kertas atau salinan cetak, salinan penjelasan asuransi utama tentang manfaat harus menyertai formulir UB-04 atau CMS 1500.