Pemeriksaan Hipotesis Kolesterol

Sebagian besar ahli jantung dan ahli lipid telah lama berlangganan "hipotesis kolesterol". Hipotesis kolesterol, secara sederhana dinyatakan, adalah bahwa peningkatan kadar kolesterol LDL dalam darah merupakan penyebab langsung aterosklerosis. Oleh karena itu, mengambil tindakan untuk mengurangi kadar kolesterol LDL kami adalah langkah penting dalam menurunkan risiko terkena penyakit kardiovaskular aterosklerotik.

Selama beberapa dekade, para ahli telah mendesak kita untuk mengubah diet kita dengan cara yang dirancang untuk mengurangi kadar kolesterol kita, dan perusahaan farmasi telah menghabiskan miliaran dolar untuk mengembangkan obat-obatan untuk menurunkan kolesterol. Hipotesis kolesterol telah tertanam tidak hanya di kalangan dokter dan kompleks industri medis, tetapi juga di antara populasi pada umumnya.

Jadi, mungkin mengejutkan ketika mendengar bahwa banyak ahli lipid dan ahli jantung sekarang mempertanyakan apakah hipotesis kolesterol itu benar. Sementara perdebatan di antara para profesional tentang hipotesis kolesterol sebagian besar telah terjadi di belakang layar dan tidak di ruang publik, itu tidak mengurangi semangat dan semangat argumen. Jadi, terlepas dari pengumuman publik dari beberapa ahli terkemuka, hipotesis kolesterol jelas bukan "sains menetap."

Hipotesis Kolesterol

Hipotesis kolesterol didasarkan pada dua pengamatan penting. Pertama, ahli patologi menunjukkan sejak lama bahwa deposit kolesterol adalah komponen utama dari plak aterosklerotik. Kedua, studi epidemiologi - khususnya, Framingham Heart Study - menunjukkan bahwa orang dengan kadar kolesterol darah tinggi memiliki risiko yang jauh lebih besar terhadap penyakit kardiovaskular berikutnya.

Kemudian, pada 1990-an, uji klinis acak menunjukkan bahwa kelompok tertentu orang dengan kadar kolesterol tinggi mencapai hasil klinis yang lebih baik ketika kadar kolesterol LDL mereka dikurangi dengan obat statin. Bagi banyak ahli, uji coba ini membuktikan hipotesis kolesterol untuk selamanya.

Pertanyaan Baru Tentang Hipotesis Kolesterol

Namun, selama tahun-tahun berikutnya, hipotesis kolesterol telah diajukan ke pertanyaan serius. Sementara beberapa uji klinis acak dengan obat statin terus memberikan dukungan kuat pada hipotesis kolesterol, banyak uji coba penurun kolesterol lainnya, menggunakan obat selain statin untuk mengurangi kadar kolesterol, gagal menunjukkan manfaat klinis.

Masalahnya adalah, jika hipotesis kolesterol benar-benar benar, maka tidak masalah obat mana yang digunakan untuk mengurangi kolesterol; metode apa pun untuk menurunkan kolesterol harus meningkatkan hasil klinis.

Tapi bukan itu yang dilihat. Studi di mana kadar kolesterol LDL secara substansial dan signifikan diturunkan dengan niacin, ezetimibe, penyerapan asam empedu, fibrat, penghambat CETP, terapi penggantian hormon pada wanita pasca-menopause, dan diet rendah lemak, umumnya memiliki tidak mampu menunjukkan hasil kardiovaskular yang lebih baik. Memang, dalam beberapa percobaan ini, hasil kardiovaskular secara substansial lebih buruk terlihat dengan pengobatan, meskipun kadar kolesterol meningkat.

Sebagai sinopsis umum dari uji coba penurun kolesterol yang dilakukan sejauh ini, adalah adil untuk mengatakan bahwa mengurangi kadar kolesterol dengan statin tampaknya meningkatkan hasil kardiovaskular, tetapi menguranginya dengan intervensi lain tidak. Hasil ini sangat menunjukkan bahwa manfaat penurunan kolesterol dilihat dengan terapi statin khusus untuk statin itu sendiri, dan tidak dapat sepenuhnya dijelaskan dengan hanya menurunkan kolesterol LDL. Karena alasan ini, hipotesis kolesterol, setidaknya dalam bentuk klasiknya, kini diragukan.

Keraguan yang berkembang tentang hipotesis kolesterol menjadi sangat umum pada tahun 2013, dengan publikasi pedoman baru tentang pengobatan kolesterol. Dalam terobosan besar dengan pedoman kolesterol sebelumnya, versi 2013 mengabaikan rekomendasi untuk mengurangi kolesterol LDL ke level target tertentu. Alih-alih, pedoman hanya berfokus pada memutuskan orang mana yang harus diobati dengan statin. Bahkan, untuk sebagian besar pasien, pedoman ini umumnya direkomendasikan untuk tidak menggunakan obat non-statin untuk menurunkan kolesterol.

Setidaknya secara diam-diam, pedoman ini meninggalkan hipotesis kolesterol klasik, dan dengan demikian mereka menciptakan kontroversi luar biasa dalam komunitas kardiologi.

Kasus Untuk Sepenuhnya Meninggalkan Hipotesis Kolesterol

Kasus untuk menyatakan hipotesis kolesterol mati adalah seperti ini: Jika kolesterol LDL tinggi benar-benar merupakan penyebab langsung dari aterosklerosis, maka menurunkan kadar kolesterol LDL dengan metode apa pun harus meningkatkan hasil kardiovaskular. Tetapi, setelah sejumlah uji klinis penurun kolesterol menggunakan banyak agen penurun kolesterol yang berbeda, hasil yang diharapkan ini bukanlah yang terlihat. Jadi, hipotesis kolesterol pasti salah.

Statin mewakili kasus khusus dalam hal terapi penurun kolesterol. Statin memiliki banyak efek pada sistem kardiovaskular selain mengurangi kadar kolesterol, dan efek-efek lain ini (yang secara bersama-sama sama menstabilkan plak aterosklerotik) dapat menjelaskan banyak, jika tidak sebagian besar, manfaat klinis aktualnya. Obat-obatan yang menurunkan kolesterol tanpa memiliki karakteristik penstabil plak lainnya ini tampaknya tidak menghasilkan manfaat seperti ini. Oleh karena itu, masuk akal untuk berpendapat bahwa statin tidak benar-benar meningkatkan risiko kardiovaskular dengan mengurangi kadar kolesterol, tetapi sebaliknya, mungkin melakukannya dengan menggunakan efek non-kolesterol lainnya.

Banyak dokter, dan sejumlah ahli kolesterol, tampaknya siap menerima pemikiran ini dan mengabaikan hipotesis kolesterol sama sekali.

Kasus untuk Hanya Merevisi Hipotesis Kolesterol

Pakar lain - mungkin mayoritas - masih sangat tidak setuju dengan gagasan bahwa kadar kolesterol tidak sepenting itu. Mereka memegang pandangan ini karena fakta sederhana bahwa, tidak peduli bagaimana Anda memotongnya, ketika datang ke penyakit kardiovaskular aterosklerotik, kolesterol memang penting.

Plak aterosklerotik hanya sarat dengan kolesterol. Kami juga memiliki bukti kuat bahwa kolesterol yang berakhir di plak dikirim ke sana oleh partikel LDL. Selain itu, setidaknya ada beberapa bukti bahwa, ketika Anda mengurangi kolesterol LDL dalam darah ke tingkat yang sangat rendah, Anda bahkan dapat mulai membalikkan proses aterosklerotik - dan membuat plak menyusut. Mengingat bukti ini, tampaknya terlalu dini untuk menyatakan bahwa kadar kolesterol tidak masalah.

Sementara hipotesis kolesterol asli cukup jelas perlu direvisi, itulah sifat hipotesis. Hipotesis tidak lebih dari model kerja. Saat Anda belajar lebih banyak, Anda mengubah model. Dengan alasan ini, sudah saatnya hipotesis kolesterol direvisi, bukan ditinggalkan.

Direvisi menjadi Apa?

Tampaknya pasti bahwa kolesterol penting dalam pembentukan plak aterosklerotik. Tampaknya juga jelas bahwa, sementara peningkatan kolesterol LDL dalam darah berkorelasi kuat dengan risiko aterosklerosis, ada banyak hal dalam kisah ini daripada sekadar tingkat darah.

Mengapa beberapa orang dengan kadar kolesterol LDL tinggi tidak pernah mengembangkan aterosklerosis yang signifikan? Mengapa beberapa orang dengan kadar kolesterol LDL "normal" memiliki plak aterosklerotik yang diisi kolesterol luas? Mengapa menurunkan kadar kolesterol LDL dengan satu obat meningkatkan hasil, sementara menurunkan kadar LDL dengan obat lain tidak?

Sekarang cukup jelas bahwa itu bukan hanya kadar kolesterol darah saja yang penting - itu juga jenis dan perilaku partikel lipoprotein yang membawa kolesterol.Secara khusus, ini adalah bagaimana dan kapan berbagai partikel lipoprotein berinteraksi dengan endotelium pembuluh darah untuk meningkatkan (atau memperlambat) pembentukan plak. Misalnya, kita sekarang tahu bahwa partikel kolesterol LDL datang dalam "rasa" yang berbeda. Sebagian kecil, partikel padat dan sebagian besar, "halus" partikel, yang pertama jauh lebih mungkin untuk menghasilkan aterosklerosis daripada yang terakhir.

Selain itu, partikel LDL yang teroksidasi relatif beracun bagi kesehatan jantung, dan jauh lebih mungkin untuk memperburuk aterosklerosis. Susunan dan "perilaku" partikel LDL kita tampaknya dipengaruhi oleh tingkat aktivitas kita, jenis makanan yang kita makan, tingkat hormon kita, obat apa yang kita resepkan, dan kemungkinan faktor lain yang belum ditentukan.

Para ilmuwan dengan cepat belajar lebih banyak tentang berbagai partikel lipoprotein, dan apa yang membuatnya berperilaku dengan berbagai cara, dan dalam berbagai keadaan.

Pada titik tertentu, kita mungkin akan memiliki hipotesis kolesterol baru yang direvisi yang memperhitungkan pembelajaran baru kita tentang perilaku LDL, HDL, dan lipoprotein lain - perilaku yang menentukan kapan, dan berapa banyak, kolesterol yang mereka bawa dimasukkan ke dalam plak. Dan hipotesis yang direvisi (berguna) akan mengusulkan cara baru untuk mengubah perilaku lipoprotein ini untuk mengurangi penyakit kardiovaskular.

Bagaimana dengan Inhibitor PCSK9?

Beberapa ahli telah mengklaim bahwa hasil klinis sekarang dilaporkan dengan inhibitor PCSK9 telah menyelamatkan hipotesis kolesterol, dan khususnya, bahwa tidak ada revisi apa pun dari hipotesis kolesterol yang diperlukan dalam terang hasil ini.

Percobaan ini memang menunjukkan bahwa ketika inhibitor PCSK9 ditambahkan ke terapi statin maksimal, kadar kolesterol LDL yang sangat rendah biasanya tercapai, dan dengan kadar kolesterol yang rendah ini, peningkatan yang signifikan dalam hasil klinis terlihat.

Tetapi hasil ini tidak berarti bahwa hipotesis kolesterol klasik dengan demikian ditegakkan kembali. Individu yang diteliti dalam uji coba ini, bagaimanapun, masih mendapatkan terapi statin dosis tinggi, dan karenanya mendapatkan semua manfaat penstabil plak "ekstra" yang diberikan oleh obat statin. Jadi, respon klinis mereka bukan karena penurunan kolesterol "murni". Selain itu, hasil yang menguntungkan yang diperoleh dengan obat PCSK9 + statin tidak meniadakan fakta bahwa penurunan kolesterol dengan obat lain dan metode lain umumnya gagal menunjukkan manfaat.

Meskipun hasilnya sekarang terlihat dengan inhibitor PCSK9, hipotesis kolesterol tidak cukup menjelaskan apa yang telah diamati dalam uji klinis.

Garis bawah

Apa yang tampak jelas adalah bahwa hipotesis kolesterol klasik - semakin rendah kadar kolesterol Anda, semakin rendah risiko Anda - terlalu sederhana untuk menjelaskan kisaran hasil yang telah kita lihat dengan uji coba penurun kolesterol atau metode optimal untuk mengurangi terkait kolesterol kita risiko kardiovaskular.

Sementara itu, para ahli dibiarkan di tempat yang tidak nyaman di mana hipotesis yang mereka hantam selama beberapa dekade jelas-jelas sudah usang - tetapi mereka belum siap dengan penggantinya.

Dengan mengingat hal itu, penting bagi Anda untuk mengingat bahwa perubahan gaya hidup dan obat yang diresepkan untuk mengobati penyakit jantung, termasuk obat penurun lipid, telah terbukti bermanfaat. Jangan pernah menghentikan pengobatan tanpa berbicara dengan dokter Anda terlebih dahulu.

• Bagikan
• Membalik
• E-mail
• Teks

Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas tanggapan Anda! Apa yang menjadi perhatian Anda? Sumber Artikel

• Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, dkk. Ezetimibe Ditambahkan ke Terapi Statin setelah Sindrom Koroner Akut. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
• Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, et al. Statin dan Semua Penyebab Kematian dalam Pencegahan Utama Berisiko Tinggi: analisis-meta dari 11 Percobaan Terkontrol Acak Melibatkan 65.229 Peserta. Arch Intern Med 2010; 170: 1024–31.
• Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, dkk. Evolocumab dan Hasil Klinis pada Pasien dengan Penyakit Kardiovaskular. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
• Batu NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, dkk. Pedoman ACC / AHA 2013 tentang Pengobatan Kolesterol Darah untuk Mengurangi Risiko Kardiovaskular Aterosklerotik pada Orang Dewasa: Laporan dari American College of Cardiology / American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.