Asuransi Kesehatan EPO: Apa Artinya dan Cara Kerjanya

Sudahkah Anda mempertimbangkan untuk mendaftar dalam rencana kesehatan EPO? Jika demikian, maka penting untuk memahami dengan tepat apa rencana ini dan bagaimana cara kerjanya, untuk memastikan rencana tersebut memenuhi kebutuhan Anda.

Bagaimana jika Anda sudah memiliki asuransi kesehatan EPO? Memahami seluk beluk cara kerja EPO Anda akan membantu Anda menggunakan rencana kesehatan Anda secara efektif dan menghindari kesalahan mahal.

Apa itu EPO (Organisasi Penyedia Eksklusif)?

Jenis asuransi kesehatan perawatan terkelola, EPO singkatan penyedia eksklusif organisasi. Asuransi kesehatan EPO mendapatkan nama ini karena Anda harus mendapatkan perawatan kesehatan Anda khusus dari perawatan kesehatan penyedia layanan kontrak EPO dengan, atau EPO tidak akan membayar perawatan.

Seperti sepupu mereka, PPO, dan HMO, rencana kesehatan EPO memiliki aturan pengendalian biaya tentang bagaimana Anda mendapatkan perawatan kesehatan Anda. Jika Anda tidak mengikuti aturan EPO Anda saat mendapatkan layanan perawatan kesehatan, itu tidak akan membayar untuk perawatan.

Aturan rencana EPO berpusat pada dua teknik dasar pengendalian biaya:

1. Di mana dan dari siapa Anda mendapatkan layanan perawatan kesehatan terbatas pada penyedia dengan siapa EPO telah menegosiasikan diskon.
2. Layanan perawatan kesehatan terbatas pada hal-hal yang secara medis diperlukan atau yang membuat biaya perawatan kesehatan Anda lebih rendah dalam jangka panjang, seperti perawatan pencegahan.

Bagaimana Cara Kerja Asuransi Kesehatan EPO?

Apa yang perlu Anda ketahui tentang menggunakan asuransi kesehatan EPT Anda? Pastikan untuk membaca polis asuransi kesehatan Anda dengan sangat hati-hati. Tetap terhubung dan mendapatkan pra-otorisasi saat dibutuhkan dapat menghemat banyak uang. Mari kita lihat konsep yang paling penting untuk dipahami.

Persyaratan Pembagian Biaya dalam EPO Rendah

Pembagian biaya adalah praktik di mana Anda dan perusahaan asuransi Anda membayar sebagian dari layanan dan biasanya dijaga agar tetap minimum dengan EPO. Ini termasuk deductible, copayment, dan coinurance. Faktanya, beberapa EPO tidak memerlukan pengurangan atau penarikan koin sama sekali, dan hanya mengenakan biaya sedikit pembayaran pada saat layanan. Karena pembagian biaya dan premi yang rendah, EPO adalah salah satu pilihan asuransi kesehatan yang paling ekonomis.

Anda Harus Menggunakan Penyedia Dalam Jaringan

Setiap EPO memiliki daftar penyedia layanan kesehatan yang disebut jaringan penyedia. Jaringan ini menawarkan setiap jenis layanan perawatan kesehatan yang dapat dibayangkan termasuk dokter, spesialis, apotek, rumah sakit, laboratorium, fasilitas rontgen, ahli terapi wicara, oksigen di rumah, dan banyak lagi.

Dalam rencana kesehatan EPO, Anda hanya bisa mendapatkan layanan perawatan kesehatan dari penyedia dalam jaringan. Jika Anda keluar dari jaringan, EPO tidak akan membayarnya; Anda akan terjebak membayar seluruh tagihan sendiri. Secara tidak sengaja mendapatkan perawatan di luar jaringan bisa menjadi kesalahan yang sangat mahal ketika Anda memiliki EPO.

Pada akhirnya Anda bertanggung jawab untuk mengetahui penyedia mana yang terhubung dengan EPO Anda. Misalnya, Anda tidak dapat berasumsi bahwa hanya karena lab berada di ujung lorong dari kantor dokter EPO Anda, itu ada dalam jaringan dengan EPO Anda. Anda harus memeriksa. Demikian juga, jangan berasumsi bahwa fasilitas pencitraan yang melakukan mammogram Anda tahun lalu masih terhubung dengan EPO Anda tahun ini. Jaringan penyedia berubah. Jika Anda membuat asumsi itu dan Anda salah, Anda harus membayar sendiri seluruh tagihan mammogram.

Ada tiga pengecualian untuk persyaratan dalam jaringan:

1. Jika EPO tidak memiliki penyedia dalam jaringan untuk layanan khusus yang Anda butuhkan. Jika ini terjadi pada Anda, atur perawatan khusus di luar jaringan dengan EPO. Pertahankan EPO Anda di loop.
2. Jika Anda berada di tengah-tengah kursus perawatan khusus yang kompleks ketika Anda menjadi anggota EPO, dan spesialis Anda bukan bagian dari EPO. EPO Anda akan memutuskan apakah Anda dapat menyelesaikan pengobatan dengan dokter Anda saat ini berdasarkan kasus per kasus.
3. Untuk keadaan darurat sejati. Jika Anda mengalami stroke, serangan jantung, atau keadaan darurat lain yang sebenarnya, Anda harus pergi ke ruang gawat darurat terdekat apakah itu ada dalam jaringan dengan EPO Anda. Sebagian besar EPO akan menanggung biaya perawatan darurat yang diterima di fasilitas out-of-network terdekat seolah-olah itu perawatan in-network. Namun, jika Anda perlu dirawat di rumah sakit dari UGD, EPO Anda dapat meminta UG out-of-network untuk mentransfer Anda ke rumah sakit di-jaringan untuk masuk.

Anda Tidak Harus Memiliki Dokter Perawatan Primer

Rencana kesehatan EPO Anda tidak akan mengharuskan Anda untuk memiliki dokter perawatan primer (PCP), meskipun mendapatkan PCP masih merupakan ide yang baik.

Anda Tidak Perlu Memiliki Rujukan untuk Mengunjungi Spesialis

Dengan EPO Anda tidak akan diharuskan untuk mendapatkan rujukan sebelum menemui spesialis. Ini membuatnya lebih mudah untuk menemui spesialis karena Anda membuat keputusan sendiri, tetapi Anda harus sangat berhati-hati bahwa Anda hanya melihat spesialis yang terhubung dengan EPO Anda. Keuntungan memiliki PCP adalah bahwa mereka sering akrab dengan spesialis di komunitas Anda, dan sebagian besar spesialis memiliki minat khusus dalam spesialisasi mereka, misalnya, beberapa ahli kanker umum mungkin memiliki minat khusus pada kanker payudara sedangkan yang lain mungkin memiliki minat khusus pada kanker paru-paru.

Anda Diperlukan untuk Mendapatkan Pra-Otorisasi untuk Layanan Mahal

EPO Anda akan meminta Anda untuk mendapatkan izin untuk beberapa layanan, terutama yang paling mahal. Jika layanan tertentu memerlukan pra-otorisasi (otorisasi sebelumnya) dan jika Anda tidak mendapatkannya, EPO Anda dapat menolak untuk membayar. Sebagian besar waktu layanan yang memerlukan otorisasi adalah elektif dan bukan layanan darurat, sehingga penundaan waktu yang kecil tidak akan mengancam jiwa.

Pra-otorisasi membantu EPO Anda menekan biaya dengan memastikan Anda benar-benar membutuhkan layanan yang Anda dapatkan. Dalam paket seperti HMO yang mengharuskan Anda memiliki dokter perawatan primer, PCP Anda bertanggung jawab untuk memastikan Anda benar-benar membutuhkan layanan yang Anda dapatkan. Karena EPO Anda tidak mengharuskan Anda memiliki PCP, EPO menggunakan pra-otorisasi sebagai mekanisme untuk mencapai tujuan yang sama: EPO hanya membayar untuk hal-hal yang benar-benar diperlukan secara medis.

Paket EPO berbeda untuk jenis layanan apa yang harus dipra-otorisasi. Sebagian besar memerlukan pra-otorisasi untuk hal-hal seperti MRI dan CT scan, obat resep mahal, operasi, rawat inap, dan peralatan medis seperti oksigen di rumah. Ringkasan Manfaat dan Cakupan EPO Anda harus memberi tahu Anda lebih banyak tentang persyaratan pra-otorisasi, tetapi Anda harus mengharapkan bahwa layanan mahal apa pun perlu dipra-otorisasi.

Meskipun dokter Anda mungkin secara sukarela mendapatkan pra-otorisasi untuk Anda, pada akhirnya Anda bertanggung jawab untuk memastikan Anda mendapatkan layanan pra-resmi sebelum Anda menerima perawatan kesehatan. Jika tidak, EPO Anda memiliki hak untuk menolak membayar perawatan, bahkan jika perawatan itu secara medis diperlukan dan Anda mendapatkannya dari penyedia dalam jaringan.Pra-otorisasi membutuhkan waktu. Kadang-kadang, Anda akan memiliki otorisasi sebelum Anda bahkan meninggalkan kantor dokter. Biasanya, dibutuhkan beberapa hari. Dalam kasus yang buruk, atau jika ada masalah dengan otorisasi, bahkan bisa memakan waktu berminggu-minggu. Lihatlah kiat kami tentang cara mendapatkan permintaan otorisasi sebelumnya disetujui.

Anda Tidak Harus Mengajukan Klaim

Anda tidak perlu repot dengan tagihan dan formulir klaim ketika Anda memiliki asuransi kesehatan EPO karena semua perawatan Anda disediakan dalam jaringan. Penyedia perawatan kesehatan dalam jaringan Anda menagih rencana kesehatan EPO Anda secara langsung untuk perawatan yang Anda terima. Anda hanya akan bertanggung jawab untuk membayar deductible, copayment, dan coinurance Anda.

Intinya tentang Asuransi Kesehatan EPO

EPO memiliki beberapa sifat yang sama dengan HMO dan beberapa sifat yang sama dengan PPO. Dengan demikian, Anda mungkin menganggap EPO sebagai persilangan antara HMO dan PPO. Banyak orang menyukai kemudahan menjadwalkan janji temu dengan spesialis tanpa berkonsultasi dengan dokter perawatan primer. Pada saat yang sama, ini terkadang bisa menjadi tantangan karena Anda terbatas pada spesialis tertentu dalam jaringan Anda. Memiliki EPO juga mengharuskan Anda untuk secara aktif terlibat dalam perencanaan layanan atau prosedur yang mahal, dan membuat Anda bertanggung jawab untuk menyelesaikan segala otorisasi sebelumnya yang diperlukan. Secara keseluruhan, kombinasi antara premi rendah dan pembagian biaya rendah menjadikan EPO pilihan yang baik bagi banyak orang. Jika Anda menganggapnya membingungkan ketika Anda membandingkan paket yang berbeda, lihat perbandingan HMO, PPO, EPO kami. dan rencana POS.