Asuransi Kesehatan Berdasarkan Aturan Stabilisasi Pasar HHS

Kekhawatiran tentang stabilitas pasar asuransi kesehatan perorangan (baik on dan off-exchange) telah berputar-putar selama beberapa waktu. Sejumlah perusahaan asuransi keluar dari bursa atau seluruh pasar individu pada akhir 2016, dan premi pra-subsidi meningkat rata-rata 25 persen untuk 2017 (subsidi di bursa tumbuh untuk mengimbangi sebagian besar kenaikan premi untuk orang-orang yang memenuhi syarat subsidi siapa yang membeli pertanggungan di bursa, jadi harus jelas, premium melakukannya tidak meningkat rata-rata 25 persen untuk sebagian besar orang yang membeli rencana mereka di bursa).

Untuk mengatasi masalah stabilitas pasar, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan mengusulkan serangkaian reformasi pada pertengahan Februari, beberapa hari setelah Sekretaris HHS Tom Price dikonfirmasi oleh Senat.

Pemberitahuan tentang pembuatan peraturan yang diusulkan adalah tentang stabilisasi pasar untuk pasar individu dan kelompok kecil. Secara umum, pasar kelompok kecil cukup stabil. Tetapi pasar individu di beberapa negara berada di ambang kehancuran pada akhir 2016, dan Humana mengumumkan pada 14 Februari bahwa mereka akan sepenuhnya keluar dari pasar asuransi kesehatan individu secara nasional pada akhir 2017 (mereka saat ini menawarkan rencana individu di 11 negara).

Pada 13 April, HHS menyelesaikan peraturan stabilisasi pasar mereka, sebagian besar seperti yang diusulkan. Beberapa pemegang saham telah memuji peraturan tersebut sebagai langkah yang baik untuk menstabilkan pasar asuransi individu, tetapi yang lain mengatakan bahwa beberapa aturan baru akan benar-benar menyebabkan destabilisasi pasar lebih lanjut.

Penting untuk dicatat bahwa karena perusahaan asuransi menciptakan tarif dan rencana mereka untuk tahun 2018, mereka berulang kali mencatat bahwa dua faktor paling penting yang berkontribusi terhadap destabilisasi pasar adalah lemahnya penegakan mandat individu ACA, dan kurangnya kepastian dalam hal pendanaan lanjutan untuk subsidi pembagian biaya. Tak satu pun dari masalah ini ditangani oleh peraturan stabilisasi pasar, dan tindakan Administrasi Trump telah berkontribusi terhadap destabilisasi pasar yang signifikan di kedua bidang.

Bagaimana Aturan Stabilisasi Pasar akan Memengaruhi Asuransi Kesehatan Anda?

Orang-orang yang mendapatkan asuransi kesehatan mereka dari majikan besar (di sebagian besar negara bagian, itu berarti 50+ karyawan), Medicaid, atau Medicare tidak akan terpengaruh oleh perubahan yang telah diselesaikan oleh HHS. Perubahan sebagian besar berlaku untuk pasar individu, yang merupakan tempat sekitar 7 persen populasi A.S., meskipun orang yang bekerja untuk pengusaha kecil dapat melihat biaya out-of-pocket yang lebih tinggi, dan mungkin premi yang lebih rendah.

1. Bagi orang yang membeli asuransi kesehatan sendiri, pendaftaran terbuka untuk 2018 akan lebih pendek dari tahun-tahun sebelumnya.

Sebelum aturan stabilisasi pasar, periode pendaftaran terbuka 2018 dijadwalkan untuk mengikuti jadwal yang sama yang digunakan untuk 206 dan 2017 (1 November hingga 31 Januari). Tetapi untuk cakupan 2019, rencananya adalah mulai menggunakan periode pendaftaran terbuka yang lebih pendek, mulai 1 November dan berakhir 15 Desember. HHS malah memilih untuk beralih ke periode pendaftaran terbuka yang lebih pendek satu tahun lebih awal, dan mulai menggunakannya pada musim gugur 2017 (untuk cakupan yang efektif pada 2018), alih-alih menunggu hingga musim gugur 2018.

Jadi orang yang membeli asuransi kesehatan mereka sendiri (yaitu, mereka tidak mendapatkannya dari majikan atau dari program pemerintah seperti Medicare atau Medicaid) akan memiliki jendela yang lebih pendek untuk memilih rencana untuk 2018. Ini akan dimulai 1 November 2017, dan berakhir pada 15 Desember 2017.

Itu berarti tidak ada perubahan rencana setelah tahun pertama, sehingga tidak akan ada lagi kesempatan untuk beralih rencana pada bulan Januari jika perubahan premi Anda membuat Anda lengah.Penting sekali untuk memperhatikan dengan cermat premi dan pemberitahuan perubahan rencana yang Anda terima pada bulan Oktober / November dari perusahaan asuransi Anda atau bursa, dan membuat perubahan rencana sebelum tanggal 15 Desember. Setelah itu, rencanakan perubahan dan pendaftaran baru hanya akan mungkin jika Anda memiliki acara yang memenuhi syarat.

Ini tidak akan mengubah apa pun tentang jendela pendaftaran terbuka saat ini untuk asuransi kesehatan yang disponsori oleh perusahaan atau Medicare.

2. Orang-orang yang mendaftar dalam rencana pertukaran di luar pendaftaran terbuka harus memberikan bukti acara kualifikasi, dan kelayakan untuk periode pendaftaran khusus akan dibatasi dalam beberapa kasus.

ACA dan peraturan selanjutnya memungkinkan orang dengan berbagai acara kualifikasi untuk mendaftar dalam cakupan melalui pertukaran (dan dalam kebanyakan kasus, di luar bursa juga), terlepas dari waktu tahun.

Ini masuk akal, dan begitulah cara kerja asuransi yang disponsori majikan juga bekerja. Jika seseorang berhenti dari pekerjaannya dan kehilangan akses ke polis asuransi kesehatan yang disponsori oleh majikan pada bulan Juni, dia tidak dapat menunggu sampai Januari untuk memiliki cakupan baru. Dan jika bayi lahir pada bulan April, tidak masuk akal untuk memaksa keluarga untuk menunggu sampai pendaftaran terbuka untuk mendapatkan perlindungan bagi bayi itu.

Jadi acara kualifikasi memicu periode pendaftaran khusus (SEP), di mana pemohon memiliki 60 hari untuk mendaftar untuk rencana baru. Tetapi ada banyak kontroversi seputar SEP. Ada kekhawatiran bahwa orang mungkin "bermain" sistem dengan berpura-pura memiliki acara kualifikasi ketika mereka menemukan diri mereka membutuhkan perawatan medis, dan perusahaan asuransi telah mencatat bahwa biaya klaim rata-rata lebih tinggi untuk orang yang mendaftar selama SEP dibandingkan dengan orang yang mendaftar selama pendaftaran terbuka.

Tetapi di sisi lain dari koin, advokat konsumen telah menunjukkan bahwa sangat sedikit orang yang memenuhi syarat SEP benar-benar mendaftar dalam cakupan, dan memerlukan bukti acara kualifikasi mungkin menghalangi pendaftar yang sehat dari menyelesaikan proses. Ini terbukti sampai taraf tertentu setelah verifikasi kelayakan SEP yang ditingkatkan yang diterapkan HealthCare.gov pada 2016.

Di antara pelamar berusia 55-64, 73 persen menyerahkan bukti acara kualifikasi. Namun di antara pelamar berusia 18-24, hanya 55 persen yang menyerahkan bukti acara kualifikasi. Hal ini menghasilkan kumpulan tertanggung dengan usia rata-rata yang lebih tinggi, yang berkorelasi dengan peningkatan biaya perawatan kesehatan.

Pemerintahan Obama HHS telah menjadwalkan program percontohan, mulai musim panas 2017, di mana 50 persen pelamar HealthCare.gov (dipilih secara acak) harus memberikan bukti acara kualifikasi sebelum aplikasi mereka dapat diselesaikan.

Namun peraturan HHS yang baru mengubahnya menjadi 100 persen. Pada Juni 2017, semua pendaftar HealthCare.gov yang mendaftar di luar pendaftaran terbuka harus memberikan bukti acara kualifikasi sebelum aplikasi mereka dapat diproses.

Selain itu, aturan baru mengurangi akses ke SEP dalam beberapa keadaan:

• Pernikahan hanya akan dianggap sebagai peristiwa yang memenuhi syarat jika setidaknya satu pasangan telah memiliki cakupan esensial minimum (atau tinggal di luar AS atau di wilayah AS sebelum pernikahan).
• Ketika seseorang yang sudah terdaftar dalam suatu rencana mempunyai bayi atau mengadopsi anak, orang tua dibatasi untuk menambahkan anak itu ke dalam rencana yang ada, atau mendaftarkan anak itu sendiri pada rencana yang tersedia (jika, karena alasan tertentu, anak itu tidak dapat ditambahkan ke paket, orang tua dapat mendaftar di paket lain di tingkat logam yang sama, bersama dengan anak). Seseorang yang tidak diasuransikan dan memiliki bayi atau mengadopsi anak masih memenuhi syarat untuk mendaftar, bersama dengan anak, dalam rencana yang tersedia. Tetapi seseorang yang sudah memiliki cakupan tidak diizinkan untuk menggunakan penambahan tanggungan sebagai kesempatan untuk mengubah cakupan yang ada ke rencana baru.
• Orang-orang yang kehilangan pertanggungan karena tidak membayar premi di beberapa titik sepanjang tahun harus membayar premi yang telah lewat jatuh tempo sebelum mereka dapat mendaftar ulang - selama SEP atau pendaftaran terbuka reguler - dalam sebuah rencana dari perusahaan asuransi yang sama (atau perusahaan asuransi lain di bawah perusahaan induk yang sama). Mereka umumnya akan berutang premi yang lewat jatuh tempo untuk tidak lebih dari tiga bulan pertanggungan, karena mereka tidak siap untuk premi begitu rencana diakhiri karena tidak membayar premi. Jika orang-orang dalam situasi ini mendaftar ulang, perusahaan asuransi diizinkan untuk menerapkan pembayaran premi baru mereka ke saldo jatuh tempo mereka sebelumnya.

3. Mulai tahun 2018, akan ada lebih banyak kelonggaran dalam hal persentase biaya yang harus ditanggung oleh rencana kesehatan. Ini dapat menghasilkan premi yang sedikit lebih rendah, tetapi deductible dan copays yang lebih tinggi. Ini juga bisa berarti subsidi premium yang lebih kecil di bursa.

Di bawah ACA, semua rencana kesehatan individu dan kelompok kecil baru harus masuk ke dalam salah satu dari empat tingkat logam: perunggu, perak, emas, atau platinum (rencana bencana juga tersedia untuk beberapa pendaftar). Tingkat logam rencana ditentukan oleh nilai aktuaria (AV), yang merupakan ukuran persentase biaya perawatan kesehatan yang akan dibayar oleh rencana kesehatan, rata-rata di seluruh populasi standar. Paket perunggu memiliki AV 60 persen, paket perak memiliki AV 70 persen, paket emas memiliki AV 80 persen, dan paket platinum memiliki AV 90 persen.

Tetapi itu akan menjadi tantangan bagi perusahaan asuransi kesehatan untuk merancang rencana yang mencapai angka-angka itu dengan tepat (sebelum ACA, tidak ada persyaratan AV standar, sehingga perusahaan asuransi tidak perlu khawatir mengenai mengenai sasaran AV tertentu). Jadi paket kesehatan diizinkan untuk menggunakan rentang AV daripada persentase yang tepat. Saat ini, kisarannya adalah +/- 2. Jadi paket perak dapat memiliki AV yang berkisar antara 68 hingga 72 persen (paket perunggu memiliki kisaran de minimus sendiri, saat ini ditetapkan pada -2 / + 5).

Di bawah peraturan HHS yang baru, mulai tahun 2018, rentang yang diizinkan adalah -4 / + 2, yang berarti paket perak dapat memiliki AV di mana saja di kisaran 66 hingga 72 persen (untuk paket perunggu, kisaran yang diizinkan adalah -4 / +5).

Jadi untuk rencana yang mereka kembangkan untuk cakupan tahun 2018, perusahaan asuransi diperbolehkan untuk meningkatkan biaya sendiri (deductible, copays, coinurance), karena mereka tidak perlu menanggung persentase yang cukup besar dari total biaya rata-rata. Itu berarti premi dapat sedikit menurun, tetapi jumlah yang harus dibayar orang ketika mereka membutuhkan perawatan kesehatan akan meningkat (perhatikan bahwa penurunan premi relatif terhadap apa yang seharusnya tidak ada pada perubahan ini; keseluruhan premi masih akan naik pada 2018, mungkin cukup tajam karena ketidakpastian pasar lain yang ada, termasuk kurangnya kejelasan dalam hal apakah subsidi pembagian biaya akan terus didanai).

Ini juga berarti bahwa subsidi premium mungkin sedikit lebih kecil daripada yang seharusnya tanpa perubahan ini, karena mereka didasarkan pada biaya rencana perak berbiaya terendah kedua (rencana benchmark) di setiap wilayah. Jika paket perak berbiaya terendah kedua adalah yang memiliki AV 66 persen, itu akan dihargai lebih rendah daripada paket perak lainnya dengan AV 68 persen atau lebih tinggi. Dan rencana benchmark dengan harga lebih rendah diterjemahkan menjadi subsidi yang lebih kecil.

4. Penanggung diizinkan untuk menerapkan premi baru ke jumlah yang lewat jatuh tempo.

Di bawah aturan sebelumnya, jika suatu rencana diakhiri karena tidak ada pembayaran premi, individu tersebut dapat mendaftar ulang dalam rencana yang sama selama pendaftaran terbuka, atau selama periode pendaftaran khusus, tanpa efek buruk. Penagihan premi akan dimulai kembali pada tanggal efektif yang baru, dan perusahaan asuransi tidak diizinkan untuk meminta orang membayar premi yang telah jatuh tempo dari rencana sebelumnya.

Peraturan baru memberi perusahaan asuransi lebih banyak kelonggaran untuk mengumpulkan premi yang jatuh tempo jika orang tersebut memilih untuk mendaftar ulang dalam rencana dari perusahaan asuransi yang sama yang menghentikan pertanggungan sebelumnya karena tidak membayar premi (atau perusahaan asuransi yang merupakan bagian dari kelompok terkontrol yang sama, atau perusahaan induk). Premi yang dibayarkan untuk paket baru dapat diterapkan ke premi yang telah lewat jatuh tempo dari 12 bulan sebelumnya, dan perusahaan asuransi diizinkan untuk menolak untuk mengaktifkan kebijakan baru sampai premi yang telah lewat jatuh tempo dari tahun sebelumnya dibayarkan.

Premi lewat jatuh tempo seseorang umumnya hanya untuk satu hingga tiga bulan pertanggungan, karena premi yang lewat jatuh tempo tidak terus bertambah setelah rencana diakhiri karena tidak membayar premi.

Orang-orang dapat mengatasi perubahan ini dengan mendaftar dalam suatu rencana dari perusahaan asuransi yang berbeda, tetapi di beberapa negara bagian, hanya ada satu perusahaan asuransi yang menawarkan rencana dalam pertukaran. Di negara-negara tersebut, siapa pun yang pertanggungannya dihentikan karena tidak membayar premi berpotensi dikenakan pembayaran premi sebelum diizinkan untuk mendaftar dalam rencana baru.