Bagaimana DRG Anda Ditentukan untuk Penagihan

Medicare dan banyak perusahaan asuransi kesehatan membayar rumah sakit menggunakan DRG, atau pengelompokan terkait diagnostik. Ini berarti rumah sakit dibayar berdasarkan diagnosis pasien yang dirawat daripada berdasarkan pada apa yang sebenarnya dihabiskan untuk merawat pasien yang dirawat di rumah sakit.

Jika rumah sakit dapat merawat pasien sambil menghabiskan lebih sedikit uang daripada pembayaran DRG untuk penyakit itu, rumah sakit menghasilkan keuntungan. Jika, saat merawat pasien yang dirawat di rumah sakit, rumah sakit menghabiskan lebih banyak uang daripada pembayaran DRG, rumah sakit akan kehilangan uang pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Ini dimaksudkan untuk mengendalikan biaya perawatan kesehatan dengan mendorong perawatan yang efisien dari pasien yang dirawat di rumah sakit.

Mengapa Anda Harus Peduli Bagaimana DRG Ditentukan

Jika Anda seorang pasien, memahami dasar-dasar faktor-faktor apa yang mempengaruhi tugas DRG Anda dapat membantu Anda lebih memahami tagihan rumah sakit Anda, apa yang dibayar oleh perusahaan asuransi kesehatan Anda atau Medicare, atau mengapa Anda telah ditugaskan DRG tertentu.

Jika Anda seorang dokter daripada pasien, memahami proses penugasan DRG dapat membantu Anda memahami bagaimana dokumentasi Anda dalam catatan medis memengaruhi DRG dan apa yang akan dibayarkan oleh Medicare untuk rawat inap pasien yang diberikan. Ini juga akan membantu Anda memahami mengapa coders dan personel kepatuhan mengajukan pertanyaan kepada Anda.

Langkah-langkah untuk Menentukan DRG

Ini adalah langkah sederhana dari langkah-langkah dasar yang digunakan oleh pembuat kode rumah sakit untuk menentukan DRG pasien yang dirawat di rumah sakit. Ini bukan persis bagaimana pembuat kode melakukannya; di dunia nyata, coders mendapat banyak bantuan dari perangkat lunak.

1. Tentukan diagnosis utama untuk penerimaan pasien.
2. Tentukan apakah ada prosedur bedah atau tidak.
3. Tentukan apakah ada kondisi komorbiditas atau komplikasi yang signifikan. Kondisi komorbiditas adalah masalah medis tambahan yang terjadi bersamaan dengan masalah medis utama. Mungkin masalah terkait, atau sama sekali tidak terkait.

Sebuah contoh

Katakanlah Bu tuaGomez datang ke rumah sakit dengan leher femur yang patah, yang lebih dikenal sebagai patah pinggul. Ia membutuhkan operasi dan menjalani penggantian pinggul total. Sementara dia pulih dari operasi pinggulnya, masalah jantung kronisnya bergejolak dan dia mengalami gagal jantung kongestif sistolik akut. Akhirnya, dokternya dapat mengendalikan gagal jantung Ny. Gomez, dia sembuh dengan baik, dan dia dipulangkan ke fasilitas rehabilitasi rawat inap untuk terapi fisik intensif sebelum kembali ke rumah.

Diagnosis utama Ny. Gomez adalah fraktur leher tulang paha. Prosedur pembedahannya terkait dengan diagnosis utamanya dan merupakan penggantian panggul total. Selain itu, ia memiliki kondisi komorbid utama: gagal jantung kongestif sistolik akut.

Ketika coder memasukkan semua informasi ini ke dalam perangkat lunak, perangkat lunak akan mengeluarkan DRG 469, yang berjudul "Penggantian Bersama Utama atau Penyatuan Kembali Ekstrimitas Rendah Dengan MCC."

Lebih Lanjut Tentang Langkah 1: Diagnosis Utama

Bagian terpenting dari menetapkan DRG adalah mendapatkan diagnosis utama yang benar. Ini kelihatannya sederhana tetapi bisa jadi sulit, terutama ketika seorang pasien memiliki beberapa masalah medis yang berbeda yang terjadi pada saat yang bersamaan. Menurut CMS, "Diagnosis utama adalah kondisi yang ditetapkan setelah penelitian yang terutama bertanggung jawab untuk penerimaan."

Diagnosis utama harus menjadi masalah yang muncul ketika Anda dirawat di rumah sakit; itu tidak bisa menjadi sesuatu yang berkembang setelah Anda masuk. Ini bisa rumit karena kadang-kadang dokter Anda tidak tahu apa yang sebenarnya salah dengan Anda saat Anda dirawat di rumah sakit. Misalnya, mungkin Anda dirawat di rumah sakit karena sakit perut, tetapi dokter tidak tahu apa yang menyebabkan rasa sakit itu. Butuh sedikit waktu baginya untuk menentukan bahwa Anda menderita kanker usus besar dan kanker usus besar adalah penyebab rasa sakit Anda. Karena kanker usus besar hadir saat masuk, meskipun dokter tidak tahu apa yang menyebabkan rasa sakit ketika Anda dirawat, kanker usus besar dapat ditetapkan sebagai diagnosis utama Anda.

Lebih Lanjut Tentang Langkah 2: Prosedur Bedah

Meskipun ini tampak memotong dan mengering, seperti kebanyakan hal tentang asuransi kesehatan dan Medicare, ini tidak. Ada beberapa aturan yang menentukan apakah dan bagaimana prosedur operasi berdampak pada DRG.

Pertama, Medicare mendefinisikan apa yang dianggap sebagai prosedur bedah untuk tujuan menetapkan DRG, dan apa yang tidak dihitung sebagai prosedur bedah. Beberapa hal yang tampak seperti prosedur bedah bagi pasien yang menjalani prosedur tersebut tidak benar-benar dianggap sebagai prosedur bedah saat menetapkan DRG Anda.

Kedua, penting untuk mengetahui apakah prosedur bedah yang dimaksud adalah dalam kategori diagnostik utama yang sama dengan diagnosis utama. Setiap diagnosis utama adalah bagian dari kategori diagnostik utama, secara kasar didasarkan pada sistem tubuh. Jika Medicare menganggap prosedur bedah Anda berada dalam kategori diagnostik utama yang sama dengan diagnosis utama Anda, DRG Anda akan berbeda daripada jika Medicare menganggap prosedur bedah Anda tidak terkait dengan diagnosis utama Anda. Dalam contoh di atas dengan Ny. Gomez, Medicare menganggap operasi penggantian pinggul dan patah tulang pinggul berada dalam kategori diagnostik utama yang sama.

Lebih Lanjut Tentang Langkah 3: Kondisi dan Komplikasi Comorbid

Karena menggunakan lebih banyak sumber daya dan kemungkinan biaya lebih besar untuk merawat pasien seperti Mrs. Gomez yang mengalami patah pinggul dan gagal jantung kongestif akut daripada merawat pasien dengan patah pinggul dan tidak ada masalah lain, banyak DRG mengambil ini memperhitungkan. Medicare bahkan membedakan antara kondisi komorbid utama seperti gagal jantung kongestif akut atau sepsis, dan kondisi komorbiditas yang tidak terlalu utama seperti peningkatan akut COPD kronis karena kondisi komorbid mayor membutuhkan lebih banyak sumber daya untuk diobati daripada kondisi komorbiditas yang tidak terlalu utama.. Dalam kasus seperti ini, mungkin ada tiga DRG berbeda, yang dikenal sebagai DRG triplet:

1. DRG yang membayar lebih rendah untuk diagnosis utama tanpa kondisi atau komplikasi komorbiditas apa pun.
2. DRG yang membayar sedang untuk diagnosis utama dengan kondisi komorbiditas yang tidak terlalu besar. Ini dikenal sebagai DRG dengan CC atau acomorbid cwarisan.
3. DRG dengan bayaran lebih tinggi untuk diagnosis utama dengan kondisi komorbid mayor, yang dikenal sebagai DRG dengan MCC atau major comorbid cwarisan.

Jika Anda seorang dokter yang mendapat pertanyaan dari pembuat kode atau departemen kepatuhan, banyak dari pertanyaan ini akan ditujukan untuk menentukan apakah pasien sedang dirawat karena CC atau PKS selama dirawat di rumah sakit selain dirawat untuk kepala sekolah. diagnosa.

Jika Anda seorang pasien yang melihat tagihan Anda atau penjelasan tentang tunjangan dan perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar untuk rawat inap berdasarkan sistem pembayaran DRG, Anda akan melihat ini tercermin dalam judul DRG yang ditugaskan kepada Anda. Judul DRG yang mencakup "dengan PKS" atau "dengan CC" berarti bahwa, selain untuk mengobati diagnosis utama yang Anda terima, rumah sakit juga menggunakan sumber dayanya untuk mengobati kondisi komorbiditas selama dirawat di rumah sakit.