Pedoman CDC untuk Pasien Opioid dan Arthritis

Pada bulan Maret 2016, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) menerbitkan pedoman untuk meresepkan opioid untuk nyeri kronis di luar pengobatan kanker aktif, perawatan paliatif, dan perawatan akhir hidup. Laporan 90+ halaman mungkin lebih dari yang dapat atau ingin dicerna oleh kebanyakan pasien.

Berita utama sudah cukup untuk khawatir banyak pasien sakit kronis, terutama mereka yang melompat pada kesimpulan bahwa obat yang mereka andalkan untuk menghilangkan rasa sakit dan kualitas hidup akan menjadi sulit, jika bukan tidak mungkin, untuk diperoleh. Saya telah merangkum rekomendasi di bawah ini dan juga meminta komentar dari ahli reumatologi, Scott J. Zashin, M.D. untuk membantu pasien radang sendi memahami bagaimana pedoman tersebut dapat memengaruhi mereka.

Pedoman CDC untuk meresepkan Opioid untuk Nyeri Kronis

Singkatnya, CDC menyatakan bahwa pasien dengan rasa sakit harus menerima perawatan yang memberikan manfaat terbesar dibandingkan dengan risiko.Untuk pasien nyeri kronis jangka panjang, CDC mengatakan "Meskipun opioid dapat mengurangi rasa sakit selama penggunaan jangka pendek, tinjauan bukti klinis menemukan bukti yang tidak cukup untuk menentukan apakah penghilang rasa sakit berkelanjutan dan apakah fungsi atau kualitas hidup membaik dengan opioid jangka panjang. terapi. Sementara manfaat untuk menghilangkan rasa sakit, fungsi, dan kualitas hidup dengan penggunaan opioid jangka panjang untuk nyeri kronis tidak pasti, risiko yang terkait dengan penggunaan opioid jangka panjang lebih jelas dan signifikan. " Sekarang, mari kita gali lebih dalam.

CDC mengelompokkan 12 rekomendasi ke dalam tiga area untuk dipertimbangkan:

Menentukan Kapan Memulai atau Melanjutkan Opioid untuk Nyeri Kronis

1 - Terapi nonfarmakologis dan terapi farmakologis non-opioid lebih disukai untuk nyeri kronis. Dokter harus mempertimbangkan terapi opioid hanya jika manfaat yang diharapkan untuk rasa sakit dan fungsi diantisipasi lebih besar daripada risiko bagi pasien. Jika opioid digunakan, mereka harus dikombinasikan dengan terapi nonfarmakologis dan terapi farmakologis non-opioid, yang sesuai.

2 - Sebelum memulai terapi opioid untuk nyeri kronis, dokter harus menetapkan tujuan perawatan dengan semua pasien, termasuk tujuan realistis untuk rasa sakit dan fungsi, dan harus mempertimbangkan bagaimana terapi opioid akan dihentikan jika manfaatnya tidak melebihi risiko. Terapi opioid harus dilanjutkan hanya jika ada peningkatan yang bermakna secara klinis dalam rasa sakit dan fungsi yang melebihi risiko keselamatan pasien.

3 - Sebelum memulai dan secara berkala selama terapi opioid, dokter harus mendiskusikan dengan pasien risiko yang diketahui dan manfaat realistis dari terapi opioid, serta tanggung jawab pasien dan dokter untuk mengelola terapi.

Seleksi, Dosis, Durasi, Tindak Lanjut, dan Penghentian Opioid

4 - Ketika memulai terapi opioid untuk nyeri kronis, dokter harus meresepkan opioid segera-lepas daripada opioid lama-lepas / long-acting (ER / LA).

5 - Ketika opioid dimulai, dokter harus meresepkan dosis efektif terendah. Dokter harus berhati-hati ketika meresepkan opioid dengan dosis berapapun, harus dengan hati-hati menilai kembali bukti manfaat dan risiko individu ketika mempertimbangkan peningkatan dosis menjadi ≥50 setara morfin milligram (MME) / hari, dan harus menghindari peningkatan dosis menjadi ≥90 MME / hari - atau hati-hati membenarkan keputusan untuk mentitrasi dosis hingga ≥90 MME / hari.

6 - Penggunaan opioid jangka panjang sering dimulai dengan pengobatan nyeri akut. Ketika opioid digunakan untuk nyeri akut, dokter harus meresepkan dosis efektif terendah opioid pelepasan segera dan tidak boleh meresepkan jumlah yang lebih besar dari yang dibutuhkan untuk durasi nyeri yang diharapkan yang cukup berat sehingga memerlukan opioid. Tiga hari atau kurang biasanya cukup, sementara lebih dari 7 hari jarang dibutuhkan.

7 - Dokter harus mengevaluasi manfaat dan bahaya (kerusakan, cedera, atau efek samping) dengan pasien dalam 1 hingga 4 minggu memulai terapi opioid untuk nyeri kronis atau sebelum menambah dosis. Dokter harus mengevaluasi manfaat dan bahaya terapi lanjutan dengan pasien setiap 3 bulan, jika tidak lebih sering. Jika manfaatnya tidak melebihi dampak buruk dari terapi opioid yang berkelanjutan, dokter harus fokus pada terapi lain dan bekerja dengan pasien untuk mengurangi opioid dengan dosis yang lebih rendah atau untuk mengurangi dan menghentikan opioid.

Menilai Risiko dan Mengatasi Bahaya Penggunaan Opioid

8 - Sebelum memulai dan secara berkala selama kelanjutan terapi opioid, dokter harus mengevaluasi faktor risiko untuk bahaya terkait opioid. Dalam rencana perawatan, dokter harus memasukkan strategi untuk mengurangi risiko, termasuk mempertimbangkan menawarkan nalokson ketika faktor-faktor yang meningkatkan risiko overdosis opioid, seperti riwayat overdosis, riwayat gangguan penggunaan narkoba, dosis opioid yang lebih tinggi (≥ 50 MME / hari), atau penggunaan benzodiazepine bersamaan, ada.

9 - Dokter harus meninjau riwayat pasien dari resep zat yang dikendalikan menggunakan data program pemantauan obat resep negara (PDMP) untuk menentukan apakah pasien menerima dosis opioid atau kombinasi berbahaya yang membuatnya berisiko tinggi untuk overdosis. Dokter harus meninjau data PDMP ketika memulai terapi opioid untuk nyeri kronis dan secara berkala selama terapi opioid untuk nyeri kronis, mulai dari setiap resep hingga setiap 3 bulan.

10 - Ketika meresepkan opioid untuk nyeri kronis, dokter harus menggunakan tes obat urin sebelum memulai terapi opioid dan mempertimbangkan pengujian obat urin setidaknya setiap tahun untuk menilai obat yang diresepkan serta obat resep yang dikendalikan lainnya dan obat-obatan terlarang.

11 - Dokter harus menghindari resep obat nyeri opioid dan benzodiazepin secara bersamaan jika memungkinkan.

12 - Dokter harus menawarkan atau mengatur perawatan berbasis bukti (biasanya pengobatan dengan bantuan obat dengan buprenorfin atau metadon dalam kombinasi dengan terapi perilaku) untuk pasien dengan gangguan penggunaan opioid.

Apa Arti Pedoman Untuk Pasien Arthritis

Pertanyaan: Pedoman CDC untuk meresepkan opioid tampaknya berfokus pada kapan memulai terapi opioid pada pasien baru dengan gejala nyeri. Apakah itu merekomendasikan mencoba perawatan non-opioid sebelum mengambil opioid?

Zashin: Pedoman merekomendasikan bahwa perawatan non-opioid dicoba sebelum meresepkan opioid untuk nyeri kronis. Perawatan non-opioid untuk nyeri termasuk, tetapi tidak terbatas pada, terapi perilaku kognitif, pengobatan komorbiditas (seperti depresi dan apnea tidur), dan perawatan alternatif yang membantu dengan nyeri termasuk asetaminofen, NSAID, antidepresan trisiklik, SNRI (seperti Cymbalta duloxetine) dan antikonvulsan (seperti Neurontin gabapentin).Opioid sesuai untuk pasien radang sendi ketika kontrol nyeri diperlukan dan terapi standar untuk jenis radang sendi tertentu atau perawatan kontrol nyeri alternatif tidak membantu atau dikontraindikasikan.Pertanyaan: Pedoman ini menekankan penimbangan manfaat dan risiko untuk terapi opioid. Apakah ini menunjukkan bahwa penilaian pasien secara individu untuk manfaat versus risiko adalah apa yang diperlukan?

Zashin: Inisiasi dan pengobatan lanjutan nyeri pasien dengan opioid memerlukan penilaian individu dan penilaian kembali kebutuhan mereka akan narkotika dan jumlah obat pereda nyeri yang diresepkan. Penilaian harus meninjau manfaat terapi opioid, serta kemungkinan efek samping dari terapi. Pedoman tersebut tidak membatasi jumlah opioid yang dapat diresepkan dokter tetapi itu membuat rekomendasi berikut dalam hal pengobatan nyeri kronis yang akan berlaku untuk pasien radang sendi dengan nyeri kronis. Untuk sakit kronis:

• Gunakan dosis efektif terendah.
• Hati-hati menilai apakah manfaatnya lebih besar daripada risikonya, terutama jika dosisnya sama atau lebih besar dari 50 MME (setara morfin mg) per hari (mis., 50 mg hidrokodon Norco per hari).
• Hindari menambah dosis hingga 90 MME / hari atau lebih tinggi.

Juga, pasien perlu memahami bahwa dokter perlu melihatnya kembali di kantor dalam waktu satu bulan atau lebih cepat jika memulai opioid untuk nyeri kronis - dan minimal setiap 3 bulan untuk semua pasien yang menggunakan opioid.

Pertanyaan: Apa lagi yang harus dipahami pasien tentang pedoman baru?

Zashin: Tes urin untuk memeriksa zat terkontrol lainnya dapat dipesan sebelum pengobatan dan pada kunjungan tindak lanjut, karena kombinasi narkotika dengan zat terkontrol lainnya (misalnya, benzodiazepin) dapat meningkatkan risiko komplikasi, termasuk tetapi tidak terbatas pada masalah pernapasan yang mungkin mengancam jiwa.

Garis bawah

CDC menyatakan bahwa pedoman ini memberikan rekomendasi berdasarkan bukti terbaik yang tersedia yang ditafsirkan dan diinformasikan oleh pendapat ahli. Namun, bukti ilmiah klinis yang menginformasikan rekomendasi tersebut berkualitas rendah. Untuk menginformasikan pengembangan pedoman di masa depan, diperlukan lebih banyak penelitian untuk mengisi kesenjangan bukti kritis.

Menurut CDC, "Tinjauan bukti yang membentuk dasar pedoman ini dengan jelas menggambarkan bahwa masih banyak yang harus dipelajari tentang efektivitas, keamanan, dan efisiensi ekonomi dari terapi opioid jangka panjang. Seperti yang disorot oleh panel ahli dalam beberapa lokakarya yang disponsori oleh National Institutes of Health tentang peran obat nyeri opioid dalam pengobatan nyeri kronis, "bukti tidak cukup untuk setiap keputusan klinis yang penyedia perlu membuat tentang penggunaan opioid untuk nyeri kronis."

Ketika bukti baru tersedia, CDC berencana untuk meninjau kembali pedoman untuk menentukan kapan kesenjangan bukti telah cukup ditutup untuk menjamin pembaruan pedoman. Sampai penelitian ini dilakukan, pedoman praktik klinis harus didasarkan pada bukti dan pendapat ahli terbaik yang tersedia.

Pedoman khusus ini dimaksudkan "untuk meningkatkan komunikasi antara dokter dan pasien tentang risiko dan manfaat terapi opioid untuk nyeri kronis, meningkatkan keamanan dan efektivitas pengobatan nyeri, dan mengurangi risiko yang terkait dengan terapi opioid jangka panjang, termasuk gangguan penggunaan opioid, overdosis, dan kematian ", menurut CDC. CDC juga menyatakan bahwa ia "berkomitmen untuk mengevaluasi pedoman untuk mengidentifikasi dampak dari rekomendasi pada klinisi (yaitu, dokter) dan hasil pasien, baik yang dimaksudkan dan tidak diinginkan, dan merevisi rekomendasi dalam pembaruan di masa depan ketika diperlukan."

Intinya: Panduan tersebut diajukan untuk meningkatkan penggunaan opioid yang aman dan untuk mengidentifikasi kasus penggunaan yang tidak tepat. Ini bukan upaya menyeluruh untuk menghilangkan terapi opioid pada populasi pasien yang tepat.

Jika Anda menggunakan opioid untuk nyeri kronis, mulailah berdiskusi dengan dokter Anda tentang manfaat dan risiko pada kasus Anda. Bahkan jika Anda pernah berdiskusi di masa lalu, lakukan lagi dan lakukan secara berkala. Rasa sakit bukanlah entitas statis - ia bertambah buruk dan bisa menjadi lebih baik. Komunikasi tentang opioid dan tentang rasa sakit adalah tanggung jawab dokter dan pasien.