Pengkodean Akurat untuk Prosedur Rawat Jalan

Menurut CMS, lebih dari 5 miliar klaim medis diajukan untuk pembayaran setiap tahun. Pengodean standar penting untuk memastikan bahwa klaim ini diproses secara konsisten. Perusahaan asuransi, pembayar pihak ketiga, dan peraturan federal dan negara bagian telah menyatakan keprihatinan yang meningkat mengenai pentingnya pengkodean yang akurat untuk layanan rawat jalan. Ketika penyedia gagal mematuhi persyaratan pengkodean yang diperlukan untuk prosedur penagihan rawat jalan, kesempatan untuk penagihan yang tidak tepat meningkat.

Medicare menggunakan PPS (Prospective Payment System) dan jadwal biaya yang menggunakan metode penggantian yang didasarkan pada jumlah yang tetap. Ada PPS individual dan jadwal biaya berdasarkan layanan yang disediakan.

Sistem Pembayaran Calon

• Rumah sakit rawat inap akut
• Agen kesehatan rumah
• Rumah sakit
• Rawat jalan rumah sakit
• Fasilitas psikiatris rawat inap
• Fasilitas rehabilitasi rawat inap
• Rumah sakit perawatan jangka panjang
• Fasilitas keperawatan yang terampil

Jadwal Biaya

• Dokter
• Layanan ambulan
• Layanan laboratorium klinis
• Peralatan medis, prosthetics, orthotic, dan persediaan yang tahan lama

Di bawah PPS dan Jadwal Biaya, setiap penyedia diganti jumlah yang telah ditentukan berdasarkan kode prosedur yang dilaporkan. Pengkodean yang tidak akurat dapat menyebabkan kegagalan untuk memenuhi persyaratan pengkodean. Ada sepuluh area yang berhubungan dengan pengkodean prosedur rawat jalan yang salah.

1. Melaporkan unit layanan yang salah
2. Tagihan yang tidak pantas untuk layanan observasi
3. Melaporkan biaya yang salah karena deskripsi chargemaster yang usang
4. Mengirimkan biaya duplikat atau kegagalan mengikuti pedoman NCCI (National Correct Coding Initiative) untuk Medicare dan Medicaid
5. Pelaporan pengubah kode prosedur yang tidak tepat
6. Pemilihan kode E / M (Evaluasi dan Manajemen) yang tidak tepat
7. Melaporkan prosedur "hanya rawat inap" pada klaim rawat jalan
8. Menyerahkan klaim untuk layanan medis yang tidak perlu
9. Gagal mengikuti beberapa aturan diskon prosedur
10. Layanan yang diberikan oleh magang, residen atau profesional lain dengan status tidak disetujui tanpa penyelia dokter yang diwajibkan

Kesalahan pengkodean dapat dikaitkan dengan sejumlah faktor.

• Tekanan waktu dan / atau pengekangan
• Gangguan
• Kurangnya pengalaman coding
• Kesalahan manusia
• Kurang komunikasi
• Formulir pertemuan pasien yang sudah ketinggalan zaman

Faktor-faktor ini cenderung tidak disengaja tetapi ketika kesalahan pengkodean terjadi secara konsisten, penyedia dapat dianggap melanggar Undang-Undang Klaim Palsu karena praktik penagihan yang kasar. Penipuan terkadang disalahartikan dengan pelecehan. Pelanggaran adalah penagihan yang tidak disengaja untuk barang atau layanan yang belum disediakan. Empat area umum yang diidentifikasi sebagai Penipuan atau Penyalahgunaan adalah:

1. Tagihan untuk Peralatan Medis Tidak Pernah Disediakan Area penipuan paling umum dari Medicare adalah tagihan untuk Peralatan Medis yang Tahan Lama (DME). DME mengacu pada peralatan medis yang diperlukan untuk kondisi medis atau fisik pasien. Ini termasuk kursi roda, tempat tidur rumah sakit, dan peralatan lainnya yang bersifat itu. Penyedia akan menagih Medicare untuk peralatan yang tidak pernah diterima pasien. Skuter mobilitas telah sangat populer untuk skema penipuan Medicare.
2. Tagihan untuk Layanan Tidak Pernah DilakukanDalam hal ini, penyedia tagihan untuk tes, perawatan atau prosedur tidak pernah dilakukan. Ini dapat ditambahkan ke daftar tes yang telah benar-benar diterima pasien dan tidak pernah diperhatikan. Penyedia juga dapat memalsukan kode diagnosis untuk menambah tes atau layanan yang tidak perlu.
3. Biaya UpcodingMenampilkan tingkat layanan atau prosedur yang dilakukan untuk mengenakan biaya lebih banyak atau menerima tingkat penggantian yang lebih tinggi dianggap sebagai upcoding. Upcoding juga terjadi ketika layanan yang dilakukan tidak tercakup oleh Medicare tetapi penyedia menagih layanan yang tercakup di tempatnya.
4. Membongkar Biaya Beberapa layanan dianggap termasuk semua. Unbundling adalah penagihan untuk prosedur secara terpisah yang biasanya ditagih sebagai satu biaya. Misalnya, tagihan penyedia untuk dua mammogram skrining unilateral, alih-alih tagihan untuk 1 mammogram skrining bilateral.

Pengkodean klaim secara akurat membuat pembayar asuransi mengetahui gejala, penyakit, atau cedera pasien dan metode perawatan yang dilakukan oleh dokter. Kesalahan pengkodean terjadi ketika klaim diajukan ke perusahaan asuransi dengan diagnosis atau kode prosedur yang salah pada klaim. Pengkodean yang tidak akurat dapat menyebabkan banyak hasil negatif. Sangat penting bahwa kantor medis mengembangkan sistem kepatuhan yang dapat mencegah pelanggaran persyaratan pengkodean medis.