Bisakah Strategi 90-90-90 PBB untuk Mengakhiri HIV Benar-Benar Berfungsi?

Program Gabungan PBB untuk HIV / AIDS (UNAIDS) mengumumkan dengan berani, target baru yang bertujuan untuk mengakhiri epidemi AIDS global kembali pada tahun 2014. Inisiatif ini, yang dikenal sebagai strategi 90-90-90, menguraikan cara yang digunakan untuk mencapai tiga persiapan. tujuan pada tahun 2020:

1. Untuk mengidentifikasi 90 persen orang yang hidup dengan HIV melalui tes yang diperluas.
2. Untuk menempatkan 90 persen orang yang diidentifikasi secara positif pada terapi antiretroviral.
3. Untuk memastikan bahwa 90 persen dari mereka yang menggunakan terapi mampu mencapai viral load yang tidak terdeteksi yang mengindikasikan keberhasilan pengobatan.

Diketahui bahwa dengan mencapai tingkat penekanan virus ini, orang dengan HIV jauh lebih kecil kemungkinannya untuk menularkan virus kepada orang lain. Dengan melakukannya pada skala global, para pejabat UNAIDS sangat percaya bahwa epidemi dapat secara efektif diakhiri pada awal 2030.

Tetapi apakah ini benar-benar semudah itu?

Bahkan para pendukung strategi yang paling bersemangat pun mengakui bahwa target seperti itu belum pernah dicapai dalam sejarah kesehatan masyarakat. Namun demikian, sebagian besar juga akan setuju bahwa tanpa ekspansi agresif dari program-program HIV nasional yang ada, jendela peluang untuk mencegah krisis global bisa hilang.

Realitas terakhir inilah yang akhirnya mengarah pada pengesahan strategi 90-90-90 pada Pertemuan Tingkat Tinggi PBB tentang Mengakhiri AIDS, yang diadakan di New York City pada Juni 2016.

Di mana Kita Berada Hari Ini

Menurut laporan UNAIDS 2016, sementara ada keuntungan mengesankan yang dibuat pada tahun-tahun menjelang pengesahan 2016, kemajuan tersebut sama sekali tidak seragam.

Di sisi positifnya, diperkirakan 17 juta orang dilaporkan telah menerima pengobatan HIV pada tahun 2015, hampir dua kali lipat jumlah yang diobati pada tahun 2011. Secara keseluruhan, hampir 57 persen dari mereka yang hidup dengan HIV mengetahui status mereka, sebuah tren yang menempatkan kami dengan baik. dalam perjalanan kami untuk mencapai target pengujian 90 persen pada tahun 2020.

Di sisi minus, kurang dari setengah dari mereka yang didiagnosis dengan HIV (46 persen) saat ini menerima pengobatan, sementara hanya 38 persen yang mampu mencapai viral load tidak terdeteksi (terutama karena kesenjangan pengobatan dan perawatan yang tidak konsisten). Dengan kekurangan dana dan kurangnya komitmen donor yang ditetapkan untuk menghambat ekspansi program global, kemampuan untuk memperbaiki angka-angka ini kemungkinan besar akan berkurang secara dramatis.

Bahkan di AS, angka nasional berada jauh di bawah tolok ukur yang ditetapkan oleh PBB, dengan Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit melaporkan bahwa, dari 1,2 juta orang Amerika yang hidup dengan HIV, 86 persen telah didiagnosis, 36 persen sedang dalam pengobatan, dan hanya 30 persen yang tertekan secara virus.

(Angka-angka itu ditantang pada tahun 2016 oleh Departemen Kesehatan dan Kesehatan Mental Kota New York, yang menyatakan bahwa dari 819.200 orang Amerika yang hidup dengan HIV, 86 persen telah didiagnosis, 68 persen menerima pengobatan, dan 55 persen ditekan secara virus.)

Dari perspektif global, UNAIDS melaporkan menyoroti titik terang dan bidang yang menjadi perhatian dalam mencapai 90-90-90 tujuan:

• Secara keseluruhan, Eropa Tengah, Eropa Barat, dan Amerika Utara adalah yang terbaik, dengan 86 persen populasi HIV diidentifikasi secara positif, 56 persen dalam pengobatan, dan 47 persen mencapai viral load tidak terdeteksi.
• Di sub-Sahara Afrika, sebuah wilayah yang menyumbang 67 persen dari semua infeksi global, kemajuan telah mengesankan di banyak negara yang paling terpukul, dengan Botswana, Rwanda, Malawi, Swaziland, Kenya, dan Lesotho dengan baik dalam perjalanan mereka untuk mencapai target jalur cepat.
• Demikian pula, Asia, Thailand, dan Kamboja jauh di atas target 2020 mereka, sementara Cina telah melaporkan tingkat penekanan virus yang mengesankan sebesar 91 persen di antara populasi yang dirawat.
• Dalam hal pemberian pengobatan, Amerika Latin dan Karibia dilaporkan memiliki cakupan tertinggi secara keseluruhan (55 persen), dengan Brasil melaporkan lebih dari 80 persen populasi HIV-nya telah diidentifikasi dan lebih dari 85 persen ditekan oleh virus.
• Sebaliknya, di bagian lain Amerika Latin - juga Eropa Timur, Afrika Barat, Afrika Timur, dan Afrika Tengah - tingkat tes HIV yang lebih tinggi tidak menghasilkan tingkat pengobatan atau penekanan virus yang lebih tinggi. Akses ke perawatan dan kegagalan rantai pasokan terus menghambat kemajuan di wilayah ini.

• Lebih buruk lagi adalah Eropa Timur, Rusia, dan Asia Tengah, di mana penggunaan narkoba suntikan terus mendorong tingkat infeksi. Hambatan untuk perawatan di wilayah ini (termasuk homofobia dan kriminalisasi) telah menyebabkan peningkatan dramatis dalam tingkat infeksi tahunan.

Biaya Memukul Target 90-90-90

Menurut pejabat UNAIDS, untuk mencapai target 90-90-90, pendanaan internasional harus meningkat menjadi sekitar $ 19,3 miliar pada 2017. Setelah puncak yang diproyeksikan ini, biaya tahunan akan turun menjadi sekitar $ 18 miliar pada 2020, sebagian besar disebabkan oleh proyeksi pembalikan pada tingkat infeksi.

Jika tujuan program tercapai, manfaatnya bisa sangat besar, sebagaimana dibuktikan oleh penelitian tahun 2016 dari Pusat Penelitian AIDS Universitas Harvard. Menurut penelitian, implementasi strategi di Afrika Selatan - negara dengan beban HIV terbesar di dunia - dapat mencegah sebanyak 73.000 infeksi dan 1,2 juta kematian selama lima tahun, dan 2 juta infeksi dan 2,5 juta kematian selama 10 tahun.

Sementara biaya implementasi dipatok pada $ 15,9 miliar mengejutkan di Afrika Selatan saja, efektivitas biaya dari rencana tersebut (dalam hal lebih sedikit rawat inap, kematian, dan anak yatim piatu ibu) dianggap membenarkan biaya tinggi.

Sementara tujuan pendanaan seperti ini mungkin tampak masuk akal, mengingat manfaat jangka panjang untuk sistem kesehatan nasional, kebenaran sederhananya adalah bahwa kontribusi global terus menurun dari tahun ke tahun. Dari 2014 hingga 2015 saja, sumbangan internasional turun lebih dari satu miliar dolar, dari $ 8,62 miliar menjadi $ 7,53 miliar.

Bahkan AS, yang tetap menjadi kontributor tunggal terbesar untuk inisiatif HIV global, kontribusi di bawah pemerintahan Obama telah datar sejak 2011. Sebagian besar pakar berpendapat bahwa tren akan terus berlanjut, dengan banyak di Kongres menyerukan "re-bertujuan" dari mendanai daripada meningkatkan pengeluaran AIDS secara keseluruhan.

Sedihnya, untuk mencapai target 90-90-90, kontribusi AS perlu meningkat setidaknya $ 2 miliar selama siklus pendanaan saat ini.

Seperti saat ini berdiri, AS telah setuju untuk mencocokkan satu dolar untuk setiap dua yang disumbangkan oleh negara lain, tetapi hanya sampai batas tertinggi $ 4,3 miliar (atau sepertiga dari target $ 13 miliar $ Global Fund). Ini sebenarnya berarti pengurangan plafon dari sebelumnya $ 5 miliar, dengan hanya peningkatan marjinal 7 persen dari kontribusi sebelumnya AS $ 4 miliar.

Sebaliknya, banyak negara dengan kesengsaraan ekonomi yang jauh lebih dalam telah meningkatkan komitmen mereka, dengan Komisi Eropa, Kanada, dan Italia masing-masing meningkatkan janji mereka sebesar 20 persen, sementara Jerman telah meningkatkan komitmen mereka sebesar 33 persen. Bahkan Kenya, yang PDB per kapita-nya 1/50 dari AS, telah berkomitmen $ 5 juta untuk program HIV di luar perbatasan nasionalnya.

Tetapi bahkan di luar masalah dolar dan sen, dampak dari strategi 90-90-90 akan menambah ketegangan pada banyak sistem kesehatan nasional yang tidak memiliki sarana untuk menyerap dana maupun infrastruktur atau mekanisme rantai pasokan untuk memberikan perawatan yang efektif. Kehabisan obat sudah sering terjadi di banyak bagian Afrika, sementara kegagalan untuk mempertahankan pasien dalam perawatan membalikkan setiap keuntungan yang dibuat dengan menempatkan individu pada terapi di tempat pertama.

Tanpa dana tambahan untuk mengatasi hambatan struktural ini dan lainnya, para pejabat UNAIDS memperingatkan biaya kegagalan bisa tinggi - yang menghasilkan sekitar 17,6 juta infeksi baru pada tahun 2020 dan 10,8 juta kematian.

Bisakah Kita Merawat Jalan Keluar dari Epidemi?

Sementara kemajuan luar biasa telah dalam mengekang epidemi HIV global, para peneliti di London School of Hygiene dan Tropical Medicine menyarankan bahwa target 90-90-90 memiliki sedikit peluang untuk mengakhiri krisis pada tahun 2030.Strategi ini, mereka menegaskan, didasarkan pada bukti bahwa pengobatan yang diperluas dapat membalikkan tingkat infeksi dengan menurunkan apa yang disebut "viral load komunitas" - sebuah strategi yang dikenal sebagai Pengobatan sebagai Pencegahan (atau TasP).

Menurut penelitian, masih ada kesenjangan serius dalam strategi. Dari sudut pandang historis, penurunan terbesar dalam infeksi HIV terjadi antara 1997 dan 2005, tahun-tahun yang ditandai oleh tiga peristiwa besar:

1. Pengantar terapi kombinasi yang sangat manjur, dikenal pada saat itu sebagai ART (atau terapi antiretroviral yang sangat aktif).
2. Munculnya ARV generik, yang membuat obat terjangkau untuk negara-negara berkembang.
3. Pengenalan obat HIV yang lebih efektif, seperti tenofovir, serta terapi kombinasi pil tunggal yang lebih sederhana.

Namun, sejak saat itu, hanya ada sedikit penurunan dalam tingkat infeksi global. Faktanya, dari 195 negara yang termasuk dalam penelitian ini, 102 mengalami peningkatan tahunan dari 2005 hingga 2015. Di antara mereka, Afrika Selatan melaporkan peningkatan lebih dari 100.000 infeksi baru dari 2014 hingga 2015, menambah 1,8 juta infeksi di Afrika dan 2,6 juta dilaporkan secara global setiap tahun.

Sementara itu, prevalensi HIV (yaitu, proporsi populasi yang hidup dengan penyakit) telah meningkat rata-rata 0,8 persen tahun ke tahun sejak tahun 2000, menjadi sekitar 38,8 juta pada tahun 2015.

Dan sementara angka kematian telah menurun dari 1,8 juta kematian pada 2005 menjadi 1,2 pada 2015, penyakit terkait HIV telah meningkat secara dramatis di banyak negara. Tuberkulosis (TB) adalah contohnya, terhitung hampir 20 persen dari kematian di antara orang yang hidup dengan HIV (terutama di negara-negara berkembang). Namun terlepas dari kenyataan bahwa tingkat koinfeksi HIV berjalan tinggi pada orang dengan TB, HIV sering diabaikan sebagai penyebab kematian (atau bahkan penyebab kematian) dalam statistik nasional.

Para peneliti lebih lanjut mencatat bahwa peningkatan tingkat infeksi yang dipasangkan dengan masa hidup yang lebih lama (hasil dari cakupan pengobatan yang diperluas) akan mengharuskan pemerintah untuk mengelola populasi individu yang terinfeksi HIV yang terus meningkat. Dan tanpa sarana untuk mempertahankan penekanan virus di dalam populasi itu - dan bukan hanya untuk beberapa tahun, tetapi untuk seumur hidup - sangat mungkin tingkat infeksi akan meningkat, mungkin secara dramatis.

Sementara ada bukti kuat bahwa TasP dapat membalikkan tingkat HIV pada populasi dengan prevalensi tinggi, para peneliti berpendapat bahwa kita tidak dapat mengandalkan pengobatan sendirian untuk mengakhiri epidemi. Mereka sebaliknya menyarankan perubahan dramatis dalam cara program dibiayai dan disampaikan. Ini termasuk peningkatan pendanaan dalam negeri, memungkinkan aliran bebas obat generik HIV yang bahkan lebih murah, dan berinvestasi dalam peningkatan sistem pemberian kesehatan nasional.

Ini juga akan menuntut intervensi pencegahan yang lebih efektif, termasuk investasi dalam strategi pengurangan dampak buruk bagi pengguna napza suntik, penggunaan strategis profilaksis pra pajanan HIV (PrEP) pada populasi yang tepat, dan penguatan program kondom pada saat penggunaan di antara muda semakin berkurang.

Tanpa perubahan mendasar ini, para peneliti berpendapat, strategi 90-90-90 kemungkinan akan berdampak lebih besar pada tingkat kematian dan lebih sedikit pada pencapaian pembalikan infeksi HIV yang tahan lama.