Anda Membayar Ketika Dokter Anda Memilih Kode Diagnosis yang Salah

Dibutuhkan pendidikan dan pelatihan selama bertahun-tahun untuk mengajarkan para dokter keterampilan yang dibutuhkan untuk mengevaluasi seorang pasien, membuat diagnosis, dan merawat orang itu sesuai dengan standar perawatan.Pada 2015, lapisan kompleksitas baru ditambahkan yang memengaruhi apakah paket asuransi Anda akan membayar atau tidak untuk perawatan Anda - perubahan dalam kode diagnosis.

Cara Kerja Penagihan Medis

Anda bisa mengambil kursus untuk memahami seluk-beluk penagihan medis, tetapi apa yang benar-benar perlu Anda ketahui adalah aspek penagihan yang memengaruhi Anda secara pribadi.

Secara sederhana, dokter Anda mengevaluasi Anda, memilih kode diagnosis yang sesuai dengan kondisi Anda, dan memilih kode penagihan berdasarkan kerumitan kunjungan Anda. Setiap tes yang dipesan juga harus dikaitkan dengan kode diagnosis. Informasi ini kemudian diarahkan ke perusahaan asuransi Anda, termasuk Medicare, sehingga dokter Anda dibayar untuk jasanya.

Jika dokter Anda tidak memilih kode diagnosis yang tepat, ada kemungkinan program asuransi Anda tidak akan membayar untuk perawatan yang Anda terima. Itu membuat Anda membayar tidak hanya copay atau coinurance untuk tes atau kunjungan tetapi jumlah dolar penuh.

Perubahan dari Kode ICD-9 ke ICD-10

Klasifikasi Penyakit Internasional adalah kotak alat diagnosis. Dalam edisi ke-10 (ICD-10) sejak tahun 1990, daftar diagnosis ini digunakan di seluruh dunia untuk melacak tingkat penyakit dan kematian. Standarisasi kode diagnosis juga meningkatkan kemampuan untuk melacak inisiatif kesehatan, memantau tren kesehatan, dan menanggapi ancaman kesehatan.

Amerika Serikat, bagaimanapun, lambat untuk mengadopsi kode terbaru dan tidak beralih dari ICD-9 ke ICD-10 hingga Oktober 2015.

Ada lebih banyak kode diagnosis yang dapat Anda bayangkan. Jumlah kode yang mungkin penyedia layanan kesehatan Anda harus pilih dari meningkat secara eksponensial pada Oktober 2015. Ada 155.000 kode yang tersedia di versi 2015 dari ICD-10 dibandingkan dengan 17.000 kode di ICD-9.

Untuk 2018, akan ada 363 kode baru, 142 kode tidak aktif, dan 226 kode revisi.

Peningkatan spesifisitas ini mempersulit dokter untuk menemukan kode yang mereka butuhkan untuk mendapatkan asuransi untuk membayar. Sebuah studi percontohan oleh Masyarakat Sistem Manajemen Informasi Kesehatan menunjukkan bahwa hanya 63 persen dari pengkodean ICD-10 mungkin akurat. Lebih banyak kesalahan penagihan dapat menyebabkan Anda membayar lebih dari bagian yang adil.

Memilih Kode yang Tepat

Untuk mendapatkan gambaran tentang kompleksitas ICD-10, lihat keluhan pernapasan bagian atas yang umum. Rinitis alergi (pilek karena alergi) memiliki setidaknya enam kode berbeda untuk dipilih, pneumonia 20 kode, kode asma 15, kode influenza 5, kode sinusitis 21, dan kode sakit tenggorokan 7 kode. Itu yang mudah.

Kondisi rumit seperti hipertensi memiliki banyak lapisan untuk diagnosis yang menunjukkan bagaimana kondisi tersebut berkaitan dengan penyakit jantung, penyakit ginjal, kehamilan, dan banyak lagi. Diabetes memiliki lebih banyak kode. Bahkan ada tiga kode untuk tertabrak benda jatuh di atas perahu layar! Anda dapat menghibur diri sendiri dan mencari kode di situs Pusat Medicare dan Medicaid (CMS).

Contoh: Medicare hanya membayar untuk skrining kepadatan tulang untuk osteoporosis jika kode ICD-10 tertentu digunakan. Medicare akan menolak pertanggungan untuk kode ICD-10 M85.80, "kelainan spesifik lainnya dari kepadatan dan struktur tulang, situs yang tidak ditentukan", tetapi akan menyetujui penggantian untuk M85.81x-M85.89x, kode yang menentukan lokasi (pergelangan kaki, kaki, lengan bawah, tangan, tungkai bawah, bahu, paha, lengan atas, atau beberapa tempat) dan lateralitas (kiri atau kanan) kelainan tulang, yaitu, M85.822, "kelainan spesifik lainnya dari kepadatan dan struktur tulang, lengan kiri atas".

Ini adalah penyederhanaan berlebihan karena ada banyak kode lain yang akan mencakup untuk skrining kepadatan tulang. Namun, mudah untuk melihat bagaimana satu digit dapat memutuskan siapa yang membayar perawatan Anda, Anda atau perusahaan asuransi Anda.

Menarik Kasus Anda

Setelah transisi ke ICD-10 pada tahun 2015, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) diizinkan untuk masa tenggang satu tahun untuk tujuan penagihan. Sederhananya, CMS memberikan keringanan hukuman kepada dokter selama 12 bulan. Selama dokter mengkodekan dalam kategori yang tepat untuk suatu penyakit, bahkan jika itu bukan kode yang disukai, mereka tidak akan dihukum oleh CMS dan perawatan Anda harus ditanggung. Tidak lagi demikian.

Jika sewaktu-waktu Anda menerima tagihan yang menurut Anda tidak perlu dibayar, hubungi kantor dokter Anda. Mungkin saja mereka menggunakan kode ICD-10 yang salah. Dokter Anda mungkin dapat mengubah kode diagnosis menjadi kode yang memberi Anda perlindungan asuransi yang Anda butuhkan.

Sepatah kata dari DipHealth

Dokter lebih berpengalaman dalam perawatan medis daripada tagihan medis. Dengan lebih dari 155.000 kode ICD-10 tersedia, ada kemungkinan dokter Anda dapat memilih yang salah. Jika Medicare menolak pembayaran untuk layanan karena kesalahan pengkodean, Anda dibiarkan membayar sendiri. Ketahui hak Anda. Hubungi kantor penagihan penyedia layanan kesehatan Anda jika Anda menemukan perbedaan dalam penagihan Anda.