10 Alasan Khas Klaim Kantor Medis Ditolak

Memahami alasan mengapa klaim medis ditolak oleh perusahaan asuransi dapat membantu membatasi jumlah penolakan yang diterima kantor medis Anda. Satu-satunya cara untuk mencegahnya adalah menyadari apa itu.

1

Informasi Identifikasi Pasien Salah

Penting untuk mengajukan klaim medis dengan informasi identifier pasien yang akurat. Tanpa informasi yang relevan ini, rencana asuransi kesehatan tidak dapat mengidentifikasi pasien untuk melakukan pembayaran atau menerapkan informasi klaim yang diterapkan pada akun asuransi kesehatan pasien yang sesuai.

Beberapa kesalahan paling umum yang dapat menyebabkan klaim ditolak karena informasi pengenal pasien salah adalah:

• Nama pelanggan atau pasien salah dieja
• Tanggal lahir pelanggan atau pasien pada klaim tidak sesuai dengan tanggal lahir dalam sistem rencana asuransi kesehatan
• Nomor pelanggan hilang dari klaim atau tidak valid
• Nomor grup pelanggan tidak ada atau tidak valid

2

Cakupan Dihentikan

Memverifikasi manfaat asuransi sebelum layanan yang diberikan dapat mengingatkan kantor medis jika cakupan asuransi pasien aktif atau telah dihentikan. Ini akan memungkinkan Anda mendapatkan lebih banyak informasi asuransi terkini atau mengidentifikasi pasien sebagai bayaran sendiri.

3

Membutuhkan Otorisasi Sebelum atau Presertifikasi

Banyak layanan yang dianggap tidak berhubungan dengan keadaan darurat mungkin memerlukan otorisasi sebelumnya. Sudah menjadi kebiasaan bagi sebagian besar pembayar asuransi untuk meminta otorisasi sebelumnya untuk layanan radiologi mahal seperti ultrasound, CT, dan MRI. Prosedur bedah tertentu dan penerimaan rawat inap juga mungkin memerlukan otorisasi sebelumnya.

Layanan yang diberikan kepada pasien yang membutuhkan otorisasi sebelumnya kemungkinan akan ditolak oleh pembayar asuransi. Layanan tidak akan ditolak jika layanan yang diberikan dianggap sebagai darurat medis. Penyedia dapat mencoba mendapatkan otorisasi retro dalam 24 hingga 72 jam setelah layanan diterima tergantung pada pedoman pembayar asuransi.

4

Layanan Dikecualikan atau Tidak tercakup

Pengecualian atau layanan tidak tercakup mengacu pada layanan kantor medis tertentu yang dikecualikan dari cakupan asuransi kesehatan pasien. Pasien harus membayar 100 persen untuk layanan ini.

Ini adalah alasan lain mengapa penting untuk menghubungi asuransi pasien sebelum layanan diberikan. Ini adalah layanan pelanggan yang buruk untuk menagih pasien untuk biaya yang tidak tercakup tanpa membuat mereka sadar bahwa mereka mungkin bertanggung jawab atas biaya sebelum prosedur mereka.

5

Permintaan Rekam Medis

Beberapa rencana asuransi kesehatan dapat meminta catatan medis ketika klaim membutuhkan dokumentasi lebih lanjut untuk memutuskan klaim tersebut. Rekam medis termasuk tetapi tidak terbatas pada yang berikut:

• Riwayat medis pasien
• Laporan fisik pasien
• Laporan konsultasi dokter
• Ringkasan debit pasien
• Laporan radiologi
• Laporan operasi

6

Koordinasi Manfaat

Koordinasi penolakan manfaat bisa termasuk:

• Asuransi lainnya adalah yang utama
• Hilang EOB (perkiraan manfaat)
• Anggota belum memperbarui perusahaan asuransi dengan informasi asuransi lainnya

Koordinasi manfaat adalah istilah yang digunakan ketika seorang pasien memiliki dua atau lebih rencana asuransi kesehatan. Aturan-aturan tertentu berlaku untuk menentukan rencana asuransi kesehatan mana yang membayar primer, sekunder atau tersier. Ada beberapa panduan untuk menentukan dalam urutan apa kantor medis harus menagih setiap paket asuransi kesehatan.

7

Bill Liability Carrier

Jika klaim telah dikodekan sebagai kecelakaan yang berkaitan secara otomatis atau bekerja, beberapa operator akan menolak untuk membayar hingga asuransi otomatis atau operator kompensasi pekerja telah ditagih.

Untuk layanan terkait kecelakaan, asuransi kewajiban pihak ketiga berikut harus selalu diajukan sebagai yang utama:

1. Kendaraan Bermotor atau Asuransi Otomatis termasuk tidak ada kesalahan, polis atau Med Pay
2. Asuransi Kompensasi Pekerja
3. Asuransi pemilik rumah
4. Asuransi Malpraktek
5. Asuransi Kewajiban Bisnis

8

Kode CPT atau HCPCS Tidak Ada atau Tidak Valid

Agar klaim medis dapat diproses dengan benar, ada kode standar yang digunakan untuk mengidentifikasi layanan dan prosedur. Sistem pengkodean ini disebut Sistem Coding Prosedur Umum Perawatan Kesehatan (HCPCS dan diucapkan "hicks picks").

Pastikan coders medis Anda tetap up-to-date pada kode HCPCS. Perubahan pada kode HCPCS diperbarui secara berkala karena kode baru sedang dikembangkan untuk prosedur baru dan kode saat ini sedang direvisi atau dibuang.

9

Pengajuan Tepat Waktu

Waspadai tenggat waktu pengajuan tepat waktu untuk setiap operator asuransi. Beberapa contoh tenggat waktu pengarsipan tepat waktu meliputi:

• United Health Care: Batas pengarsipan yang tepat ditentukan dalam perjanjian penyedia
• Cigna: Kecuali undang-undang negara bagian atau pengecualian lainnya berlaku -
  • Penyedia perawatan kesehatan yang berpartisipasi memiliki tiga (3) bulan (90 hari) setelah tanggal layanan.
  • Penyedia di luar jaringan memiliki enam (6) bulan (180 hari) setelah tanggal layanan.
• Aetna: Kecuali hukum negara atau pengecualian lainnya berlaku -
  • Dokter memiliki 90 hari dari tanggal layanan untuk mengajukan klaim pembayaran.
  • Rumah sakit memiliki satu tahun dari tanggal layanan untuk mengajukan klaim pembayaran.
• TRICARE: Klaim harus diajukan dalam waktu satu tahun setelah tanggal layanan.

10

Tidak Ada Referensi di File

Beberapa prosedur mengharuskan pasien mendapatkan rujukan dari dokter keluarga mereka sebelum layanan diberikan.