Mengapa Penanggung Kesehatan Menyangkal Cakupan untuk Perawatan yang Direkomendasikan oleh Dokter

cp sub indo: dua sesi debat yang menarik dan menggelitik (Januari 2025)

Semakin banyak, pembayar kesehatan bersikeras bahwa pasien mendapatkan izin sebelum menjalani tes atau perawatan medis. Dan, setelah diperiksa, mereka mungkin memutuskan untuk tidak menutup pengobatan itu sama sekali. Dengan premi tinggi yang dibayar banyak orang, ini bisa sangat membingungkan. Mengapa pembayar kadang-kadang menolak cakupan pengobatan yang direkomendasikan dokter, dan apa yang dapat Anda lakukan jika ini terjadi? Apa saja alternatifnya?

Akar Penanggung Penolakan Perawatan

Ada beberapa frustrasi yang membuat saingan ditolak karena pertanggungan setelah seorang dokter membuat rekomendasi khusus untuk terapi guna memperbaiki kondisi medis Anda. Ini bukan masalah yang terisolasi dan dapat terjadi apakah Anda memiliki asuransi swasta atau dilindungi oleh sistem pemerintah seperti Medicare atau Medicaid. Begitu Anda akhirnya merasa memiliki jawaban dan / atau solusi untuk suatu masalah, penolakan ini bisa terasa menghancurkan.

Mengapa ini terjadi?

Seperti banyak misteri perawatan medis lainnya yang berhubungan dengan biaya perawatan, jawaban utama untuk pertanyaan ini adalah, "ikuti uangnya."

Penolakan perawatan adalah bentuk penjatahan layanan kesehatan. Anda mungkin berpikir seperti ini: Perusahaan asuransi atau pembayar berharap untuk menerima lebih banyak uang daripada yang mereka bayarkan.Itu berarti bahwa setiap kali Anda memerlukan tes atau perawatan, mereka akan menilai apakah itu cara yang paling efektif untuk mendiagnosis atau merawat Anda dengan sukses.

Jika Anda memerlukan perawatan atau tes, dan itu tidak dianggap sebagai bagian dari standar perawatan untuk masalah medis Anda, maka mereka mungkin memiliki alasan untuk menghemat uang mereka dengan menolak tes atau perawatan itu untuk Anda.

Yang diketahui oleh pembayar adalah bahwa di antara segi tiga perawatan kesehatan (Anda, dokter, dan pembayar Anda) tujuan setiap orang berbeda. Anda hanya ingin sembuh. Perusahaan asuransi Anda ingin menghasilkan uang. Dokter Anda menginginkan keduanya, meskipun apa artinya dapat bervariasi berdasarkan pada praktik. Beberapa dokter mungkin memilih tes atau prosedur yang akan menambah penghasilannya, atau sebaliknya, menjauh dari tes atau perawatan yang dapat dikenakan sanksi. Dengan pembayar, menghasilkan uang paling banyak tidak selalu berarti menolak tes. Kondisi yang tidak ditangani dengan benar mungkin akan jauh lebih mahal dalam jangka panjang.

Walaupun perbedaan dalam motivasi ini mungkin membuat frustrasi pasien, itu tidak selalu buruk jika perawatan atau tes lain yang sama efektifnya tersedia. Semakin sedikit uang yang dihabiskan oleh pembayar, semakin sedikit kita membayar premi.

Penyangkalan Ketika Tidak Ada Tes Alternatif atau Perawatan

Penyangkalan bisa sangat menantang ketika tidak ada pengobatan alternatif yang ditanggung. Contoh di mana mungkin tidak ada alternatif termasuk:

Penyakit langka, membutuhkan obat yang mahal, pembedahan, atau bentuk perawatan lain.
Bentuk baru teknologi perawatan kesehatan.
Obat tanpa label (obat yang diresepkan untuk perawatan selain yang disetujui).
Obat penggunaan obat pengasih (obat yang diteliti belum disetujui, tetapi mungkin merupakan pilihan terbaik).
Suplemen herbal dan / atau nutrisi.

Apa Yang Dapat Anda Lakukan Jika Anda Tidak Menerima Perawatan Oleh Pembayar?

Jika Anda ditolak pertanggungan untuk pembayar, jangan panik. Penolakan tidak berarti bahwa pembayar Anda benar-benar tidak akan menanggung ujian atau prosedur. Ada banyak nuansa dalam pengobatan dan tidak ada dua orang yang sama. Kadang-kadang pembayar hanya perlu dididik tentang mengapa tes atau terapi tertentu akan paling bermanfaat bagi orang tertentu.

Sebelum mengambil langkah selanjutnya, buat beberapa panggilan. Bukan hal yang aneh jika tes atau prosedur ditolak hanya karena tidak dikodekan dengan benar. Banyak penolakan yang menyebalkan hanya membutuhkan panggilan telepon yang mengklarifikasi kondisi dan indikasi.

Sekali lagi, sebelum menelepon, pastikan bahwa perawatan yang ingin Anda cakup tidak secara eksplisit dikecualikan dari rencana Anda. Misalnya, bahkan jika Anda memiliki indikasi yang dapat diterima, perusahaan asuransi kemungkinan tidak akan membayar ganja medis. Dalam kasus seperti ini, asuransi Anda tidak akan membayar apa pun kondisi atau gejala yang Anda hadapi.

Jika Anda ditolak perawatan oleh pembayar Anda, ada beberapa hal yang dapat Anda lakukan.

Lawan penolakan itu. Terkadang yang diperlukan hanyalah menghubungi layanan pelanggan pembayar Anda. Tanyakan mengapa Anda ditolak, dan bukti apa yang mereka butuhkan untuk membalikkan keputusan. Kemudian bekerja dengan tekun untuk mengubah pikiran mereka.
Tanyakan kepada dokter Anda apa alternatif yang mungkin ada. Ini mungkin harus dilakukan bersamaan dengan melawan penolakan karena mungkin perusahaan asuransi Anda akan memberi tahu Anda ada alternatif. Memiliki informasi ini akan membantu Anda melanjutkan perjuangan Anda, atau memberi Anda ketenangan pikiran bahwa rencana A bukan satu-satunya pilihan Anda.
Bayar tunai untuk layanan ini. Sangat mudah untuk melupakan bahwa Anda masih dapat memiliki tes atau prosedur yang ditolak oleh asuransi Anda jika Anda memilih untuk membayar sendiri. Jika Anda memutuskan untuk melangkah maju dengan rencana ini, pastikan untuk menegosiasikan harga dengan dokter Anda. Seringkali dokter yang menerima uang tunai (tidak semua melakukannya) akan mengurangi biaya mereka ketika mereka tahu seseorang harus membayar sendiri.
Jangan mengejar tes atau perawatan. Opsi ini adalah yang keempat jauh. Opsi ini pada dasarnya hanya dapat diterima jika Anda tidak benar-benar percaya Anda perlu tes atau perawatan. Dalam hal ini Anda tidak akan menanyakan pertanyaan ini!

Kiat lain yang mungkin membantu proses ini menjadi lebih lancar termasuk:

Simpan catatan dengan cermat. Tuliskan tanggal, waktu, dan nama orang yang Anda ajak bicara di perusahaan asuransi Anda. Meminta agar setiap rekomendasi atau perubahan dikonfirmasikan secara tertulis, lebih disukai melalui email sehingga membawa cap untuk waktu dan tanggal. Dengan kata lain, buat jejak kertas.
Bacalah rencana tunjangan Anda dengan cermat. Bersiaplah untuk memberikan alasan yang mendukung persyaratan rencana Anda. Anda mungkin akan merasa frustrasi dengan harus memberi tahu perusahaan asuransi Anda apa yang tertulis dalam rencana mereka, tetapi tidak jarang harus melakukannya.

Intinya Jika Asuransi Kesehatan Anda Menyangkal Cakupan

Penolakan asuransi kesehatan bisa sangat membuat frustrasi ketika Anda adalah pasien. Terlebih lagi ketika dokter Anda yakin Anda harus menjalani tes atau perawatan tertentu. Mudah marah dan ingin berteriak!

Sebagai gantinya, sering kali lebih baik untuk memikirkan dengan hati-hati pilihan Anda. Sebagai langkah pertama, bicarakan dengan dokter Anda tentang alternatif itu adalah tertutupi. Mengetahui opsi-opsi ini maka Anda dapat mengobjektifikasi situasi Anda dengan mendaftarkan pro dan kontra untuk perawatan yang ditanggung dan tidak tertutup. Setiap orang berbeda dan mungkin ada indikasi yang jelas mengapa satu pengobatan lebih baik (baik dalam kemanjuran atau efek samping) daripada yang lain berdasarkan situasi medis khusus Anda. Banyak dokter akan "pergi ke kelelawar" untuk Anda jika ini masalahnya.

Jika tampaknya dengan jujur tes atau perawatan yang tidak tercakup akan lebih baik untuk Anda, jangan menyerah. Lawan penolakan itu. Ketika Anda melakukan ini, perlu diingat bahwa perusahaan asuransi melihat angka ketika membuat keputusan, dan orang-orang bukan statistik.Perusahaan asuransi Anda hanya memiliki informasi terbatas ketika meninjau permintaan Anda, dan kadang-kadang hanya perlu sedikit "pendidikan" tentang kondisi Anda dan riwayat medis pribadi untuk mengenali kebutuhan akan perawatan yang diinginkan.

Bahkan jika perusahaan asuransi Anda akhirnya menolak perawatan Anda (setelah Anda melawan penolakan), perlu diingat bahwa mereka bukan otoritas tertinggi pada kesehatan Anda. Meskipun mungkin merupakan pengeluaran besar, opsi untuk membayar sendiri masih ada. Jika Anda tidak memiliki uang di rekening giro Anda, karena kebanyakan orang tidak, pertimbangkan cara untuk mendanai perawatan seperti mengambil hipotek lain, meminjam dari teman dan keluarga, menggunakan halaman Go Fund Me di Facebook, memiliki penggalangan dana dan lebih banyak. Jika Anda memilih rute ini, ingatlah bahwa biaya pengobatan yang Anda bayar sendiri sering kali dapat mengurangi pajak, dan dalam situasi seperti ini, sering kali ditambahkan untuk memberikan pertolongan yang signifikan.