Reformasi Perawatan Kesehatan Republik dan Cakupan Kondisi yang Sudah Ada

2017 adalah tahun yang penuh gejolak untuk reformasi perawatan kesehatan, tetapi hampir semua upaya yang dipimpin GOP untuk membongkar Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau (ACA, sering disebut sebagai Obamacare) tidak berhasil. Tidak mungkin bahwa jenis pencabutan dan penggantian tagihan yang diperkenalkan pada 2017 akan muncul kembali pada 2018, tetapi masa depan ACA dan reformasi kesehatan masih belum pasti di bawah Administrasi Trump dan Kongres Republik.

Salah satu masalah yang telah ada di depan dan tengah adalah kondisi yang sudah ada sebelumnya.ACA menghapuskan penjaminan medis di pasar asuransi kesehatan individu dan kelompok kecil, sehingga rencana individu dan kelompok kecil sekarang dikeluarkan untuk semua pelamar tanpa memandang riwayat medis, dan tanpa variasi harga berdasarkan status kesehatan.

Ini telah menjadi keuntungan bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya dan usaha kecil dengan sejarah klaim medis yang signifikan, dan juga memberikan ketenangan pikiran bagi orang-orang tanpa kondisi yang sudah ada sebelumnya, karena kondisi medis dapat muncul di titik mana pun, kadang-kadang tanpa peringatan.

Sangat mudah untuk melihat mengapa cakupan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya telah menjadi salah satu aspek yang paling populer dari ACA. Tapi itu juga salah satu ketentuan yang telah menaikkan biaya cakupan pasar individu. Subsidi premium mengimbangi biaya-biaya tersebut untuk sebagian besar orang dengan cakupan melalui bursa, tetapi bagi mereka yang tidak mendapatkan subsidi (termasuk semua orang yang membeli cakupan di luar bursa), premi tentu saja dapat menjadi beban berat.

Jadi, terlepas dari popularitas peraturan ACA yang mensyaratkan rencana kesehatan untuk mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya, masalah ini masih agak kontroversial. Beberapa undang-undang yang diusulkan anggota parlemen GOP akan memutar kembali berbagai aspek perlindungan selimut ACA untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, dan penting untuk memahami bagaimana ini akan bekerja, terutama mengingat bahwa pernyataan resmi tentang potongan-potongan undang-undang ini umumnya menawarkan hampa tentang bagaimana orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya masih akan dibahas.

AHCA dan Kondisi yang Ada Sebelumnya

Pada 4 Mei 2017, House Republicans meloloskan American Health Care Act (AHCA), dan mengirimkannya ke Senat. AHCA adalah hasil dari resolusi anggaran Januari 2017 yang menginstruksikan komite Kongres untuk merancang undang-undang rekonsiliasi untuk mencabut aspek-aspek yang terkait dengan pengeluaran dari ACA (hal-hal seperti subsidi, ekspansi Medicaid, mandat individu dan pemberi kerja).

Tagihan rekonsiliasi adalah bukti filibuster, sehingga mereka hanya membutuhkan mayoritas sederhana di Senat. Tetapi mereka terbatas pada ketentuan yang secara langsung berdampak pada pengeluaran federal, dan karena itu tidak dapat membahas semua aspek Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Sarjana hukum meragukan bahwa ketentuan untuk mengikis perlindungan kondisi ACA yang sudah ada sebelumnya akan diizinkan untuk diproses di Senat sebagai RUU rekonsiliasi.

Namun, Amandemen MacArthur untuk AHCA, ditambahkan di DPR pada bulan April dalam upaya untuk memenangkan perwakilan konservatif, akan melakukan hal itu. Dengan demikian, ada asumsi bahwa RUU itu harus diubah secara signifikan untuk lulus Senat. Pada akhirnya, Senat Partai Republik mengusulkan empat versi RUU yang berbeda, yang semuanya gagal untuk lulus (pencabutan "kurus", UU Rekonsiliasi Perawatan yang Lebih Baik, Undang-Undang Rekonsiliasi Pencabutan Obamacare, dan amandemen Graham-Cassidy-Heller-Johnson).

Akibatnya, upaya 2017 untuk mencabut dan mengganti sebagian besar ACA tidak berhasil. Anggota parlemen GOP berhasil membatalkan hukuman mandat individu ACA sebagai bagian dari tagihan pajak mereka yang diberlakukan pada Desember 2017, tetapi pencabutan itu tidak berlaku sampai 2019 (masih ada penalti karena tidak diasuransikan pada 2018).

Sebagian besar sisa ACA tetap utuh pada awal 2018, termasuk ketentuan ACA yang mengharuskan perusahaan asuransi untuk mengurangi biaya out-of-pocket untuk pendaftar berpenghasilan rendah. Pengurangan pembagian biaya (CSR) ini tidak lagi secara langsung didanai oleh pemerintah federal, tetapi manfaatnya masih tersedia untuk pendaftar yang memenuhi syarat.

Namun perdebatan reformasi layanan kesehatan masih jauh dari selesai, dan tidak jelas berapa banyak ACA yang dapat dibongkar atau diubah dalam beberapa bulan mendatang melalui undang-undang kecil dan / atau perintah eksekutif. Jadi, penting untuk memahami upaya sebelumnya untuk mengubah aturan mengenai kondisi yang sudah ada sebelumnya, karena kita bisa melihat upaya serupa di masa depan.

Amandemen MacArthur

Pada bulan April 2017, Rep. Tom MacArthur (R, New Jersey) memperkenalkan amandemen AHCA yang dimaksudkan untuk memenangkan dukungan dari House Freedom Caucus yang ultra-konservatif. Itu berhasil, dan dukungan dari Kaukus Kebebasan akhirnya menghasilkan suara yang cukup bagi AHCA untuk lolos di DPR.

Amandemen MacArthur akan membiarkan negara mencari keringanan - di bawah apa yang tampaknya merupakan proses persetujuan yang lunak - yang akan memungkinkan mereka mengubah beberapa perlindungan konsumen ACA:

• Orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang mendaftar dalam rencana pasar individu dengan kesenjangan dalam cakupan (setidaknya 63 hari dalam 12 bulan sebelumnya) akan dikenakan premi berdasarkan riwayat kesehatan mereka selama 12 bulan pertama di bawah kebijakan baru. Tidak ada batasan seberapa tinggi premi ini, yang bisa mengakibatkan pertanggungan yang tidak terjangkau bagi beberapa pelamar, tergantung pada riwayat kesehatan mereka. Pengabaian ini akan menggantikan kenaikan premi 30 persen untuk satu tahun (terlepas dari riwayat medis) yang akan diterapkan AHCA ketika pelamar pasar individu mengajukan permohonan setelah kesenjangan cakupan.
• AHCA menyerukan premi yang akan lima kali lebih tinggi untuk orang dewasa yang lebih tua (50 - 64 tahun) daripada orang dewasa yang lebih muda. Amandemen MacArthur akan memungkinkan negara untuk melepaskan rasio ini dan membuat rasio yang lebih tinggi sebagai gantinya. Untuk perspektif, ACA membatasi rasio hingga 3: 1, yang berarti bahwa orang yang lebih tua tidak dapat ditagih lebih dari tiga kali lipat orang yang lebih muda.
• Amandemen MacArthur juga akan membiarkan negara mencari pengabaian untuk mengubah definisi manfaat kesehatan esensial. Itu akan berarti bahwa beberapa layanan yang diminta untuk dicakup dalam ACA mungkin tidak harus dicakup di negara-negara tertentu jika AHCA telah diberlakukan.Untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, ini tentu saja menjadi perhatian yang signifikan, karena perawatan medis yang diperlukan mereka mungkin tidak lagi ditanggung oleh asuransi. Di bawah ACA, tunjangan kesehatan esensial hanya diperlukan untuk dicakup oleh rencana individu dan kelompok kecil, dan Medicaid. Rencana grup besar tidak diperlukan untuk menutupinya, meskipun sebagian besar melakukannya.

Tentang Apa Semua Ketidaksetujuan?

Jika Anda menyaksikan Republikan dan Demokrat berdebat tentang AHCA setelah diperkenalkannya Amandemen MacArthur, Anda mungkin melihat Demokrat mengatakan bahwa hukum akan mengeluarkan isi dari perlindungan kondisi yang sudah ada sebelumnya, sementara Partai Republik mengatakan bahwa hukum secara khusus melindungi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Jadi yang mana itu?

Secara teknis, Amandemen MacArthur mengatakan bahwa orang tidak mungkin ditolak cakupan berdasarkan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Itulah klausa yang dirujuk oleh Partai Republik ketika mereka mengatakan bahwa undang-undang itu mencakup perlindungan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Kadang-kadang mereka juga membaca sepintas lalu masalah dengan mengatakan bahwa orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak akan melihat dampak buruk selama mereka mempertahankan cakupan yang berkelanjutan.

Tetapi iblis ada dalam rinciannya. Di bawah Amandemen MacArthur, memang benar bahwa suatu aplikasi tidak dapat ditolak sama sekali (yang dulu terjadi di sebagian besar negara bagian sebelum ACA, ketika orang memiliki kondisi serius yang sudah ada sebelumnya dan mengajukan permohonan untuk cakupan pasar individu). Tetapi perusahaan asuransi akan dapat membebankan premi jauh lebih tinggi di pasar individu di negara-negara dengan pengabaian, jika pelamar memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya dan telah mengalami kesenjangan dalam cakupan dalam 12 bulan sebelumnya.

Itu pada dasarnya bisa membuat liputan tidak terjangkau. Jadi meskipun aplikasi tidak akan ditolak, akses konsumen ke cakupan tidak akan realistis. Kita semua memiliki "akses" ke Lamborghinis. Tapi itu tidak berarti kita semua dapat memiliki Lamborghini.

Amandemen MacArthur juga memperkenalkan komplikasi berkaitan dengan manfaat kesehatan esensial. Jika suatu negara memilih untuk melonggarkan aturan yang berlaku untuk obat resep, misalnya (salah satu manfaat kesehatan penting ACA), kita mungkin telah melihat rencana yang tidak mencakup rangkaian lengkap nama merek dan obat khusus. Itu masalah serius bagi orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang membutuhkan obat mahal.

Demikian pula, jika suatu negara memilih untuk membuat cakupan persalinan opsional (itu salah satu dari manfaat kesehatan penting dan dengan demikian wajib di bawah ACA), sebagian besar perusahaan asuransi di pasar individu tidak akan menawarkannya lagi, seperti halnya sebelum ACA.

Jadi, sementara para Republikan secara teknis benar dalam mengatakan bahwa AHCA yang diubah tidak akan membiarkan perusahaan asuransi menolak aplikasi berdasarkan kondisi yang sudah ada sebelumnya, Amandemen MacArthur benar-benar akan mengurangi perlindungan di pasar individu untuk orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Dan sebagai akibat dari perubahan potensial pada definisi manfaat kesehatan yang penting, dampaknya dapat meluas ke pasar yang disponsori oleh pengusaha juga.

Apa Lagi yang Akan Dilakukan AHCA?

AHCA akan mencabut penalti mandat individu ACA kembali ke awal 2016, menghilangkan salah satu insentif yang saat ini membuat orang sehat di kumpulan asuransi (asuransi hanya bekerja jika ada cukup orang sehat di kumpulan untuk menyeimbangkan klaim dari orang yang membutuhkan perawatan kesehatan). Tetapi pertanggungan masih akan menjadi masalah yang dijamin, terlepas dari riwayat kesehatan pelamar.

Perhatikan bahwa denda mandat individu dicabut dalam RUU pajak GOP yang diberlakukan pada akhir 2017, tetapi pencabutan tersebut tidak berlaku hingga 2019. Semua upaya legislatif untuk mencabut dan mengganti ACA pada 2017 termasuk pencabutan surut dari mandat individu, tetapi tagihan pajak mendorong pencabutan ke masa depan sebagai gantinya.

Untuk memberi insentif kepada orang-orang agar mempertahankan pertanggungan, di negara-negara bagian yang tidak mencari pengabaian berdasarkan Amandemen MacArthur, AHCA akan mengandalkan biaya tambahan premium untuk orang-orang yang tidak mempertahankan pertanggungan yang berkelanjutan. Untuk pendaftaran setelah periode pendaftaran terbuka 2018 (yaitu, siapa pun yang mendaftar selama periode pendaftaran khusus pada 2018, atau selama periode pendaftaran terbuka untuk 2019 dan seterusnya), pelamar akan dinilai premi 30 persen lebih tinggi dari tarif standar jika mereka memiliki kesenjangan dalam cakupan 63 hari atau lebih lama selama 12 bulan sebelum mendaftar. Premi yang lebih tinggi akan tetap berlaku selama sisa tahun rencana.

Penting untuk dicatat bahwa premi yang lebih tinggi akan berlaku untuk siapa pun yang mendaftar dalam kebijakan pasar individu setelah ada kesenjangan dalam cakupan. Tidak masalah apakah pemohon sehat atau sakit. Di satu sisi, ini pada dasarnya mencegah orang sehat untuk mendaftar setelah ada kesenjangan dalam cakupan, dan selanjutnya dapat memiringkan kumpulan asuransi menuju pendaftar yang lebih sakit.

Akankah ACA Mencabut Upaya-Penyebab Kembali ke Aturan Asuransi Pra-ACA?

Data Yayasan Kaiser Family terbaru menunjukkan bahwa 27 persen orang dewasa yang tidak berusia lanjut di AS memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya yang akan membuat mereka tidak dapat diasuransikan di pasar individu jika kita kembali ke standar penjaminan medis yang berlaku di hampir setiap negara bagian sebelum 2014.

AHCA pada akhirnya tidak berhasil pada tahun 2017, karena semua versi Senat gagal untuk lulus. Tetapi bahkan jika AHCA telah lulus, itu tidak pergi sejauh mengembalikan hal-hal dengan cara mereka sebelum ACA. Meskipun ada beberapa anggota parlemen yang sangat konservatif yang telah mengusulkan hal itu, pengembalian ke penjaminan medis penuh di pasar individu adalah proposisi politik yang tidak dapat dipertahankan.

Tetapi bahkan jika perlindungan kondisi ACA yang sudah ada sebelumnya harus dihilangkan, sebagian besar orang Amerika masih akan dilindungi, berkat aturan yang mendahului ACA. Mari kita lihat bagaimana mereka bekerja:

Pra-ACA: Peraturan Bervariasi berdasarkan Jenis Asuransi

Ada empat cara utama orang Amerika mendapatkan asuransi kesehatan: Cakupan yang disponsori perusahaan, Medicare, Medicaid, dan pasar individu. Anda dapat mengharapkan hal yang berbeda untuk masing-masing di bawah Administrasi Trump.

Jika perlindungan kondisi ACA yang sudah ada sebelumnya dicabut, dampaknya tidak akan seragam di keempat kelompok. Perubahan utama yang dilakukan oleh ACA dalam hal kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah di pasar individu, di mana sekitar 7 persen populasi AS mendapatkan asuransi kesehatan mereka.

HIPAA Akan Tetap Melindungi Pendaftar Rencana Grup

HIPAA (UU Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan) telah ada sejak pertengahan 90-an, dan telah lama memberikan perlindungan yang signifikan bagi orang-orang yang mendapatkan perlindungan dari pemberi kerja (sekitar 49 persen dari populasi A.S. memiliki cakupan yang disponsori oleh perusahaan). Bahkan pencabutan penuh ACA - sebagai lawan dari RUU rekonsiliasi seperti AHCA - tidak akan menghilangkan ketentuan HIPAA, sehingga orang-orang yang mendapatkan perlindungan dari majikan mereka akan tetap memiliki cakupan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Tetapi sebelum ACA, di bawah peraturan HIPAA, rencana yang disponsori majikan dapat memaksakan masa tunggu untuk cakupan kondisi yang sudah ada sebelumnya (kecuali bersalin, dengan asumsi rencana memberikan manfaat bersalin) jika pendaftar tidak mempertahankan cakupan berkelanjutan sebelum mendaftar dalam rencana.

Selama orang tersebut mempertahankan pertanggungan terus menerus selama setidaknya 12 bulan tanpa jeda 63 hari atau lebih, kondisi yang sudah ada sebelumnya dicakup segera setelah cakupan keseluruhan menjadi efektif. Tetapi jika pendaftar memiliki kesenjangan dalam cakupan lebih dari 63 hari sebelum mendaftar dalam rencana yang disponsori majikan, rencana tersebut dapat memaksakan masa tunggu hingga 12 bulan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.

ACA menghapuskan ketentuan itu. Di bawah ACA, kondisi yang sudah ada sebelumnya tercakup pada setiap rencana yang disponsori oleh majikan, dan pada semua rencana pasar individu yang tidak memiliki kakek (dan bukan nenek), segera setelah cakupan orang di bawah rencana tersebut berlaku.

ACA juga melarang perusahaan asuransi membebankan premi tambahan kepada kelompok kecil berdasarkan riwayat kesehatan karyawan mereka. Cakupan kelompok kecil sudah dijamin-masalah di bawah HIPAA, tetapi operator bisa mengenakan premi lebih tinggi untuk kelompok dengan kesehatan keseluruhan yang lebih buruk. Setelah ACA diberlakukan, ini dilarang, dan premi kelompok kecil hanya dapat didasarkan pada usia pendaftar, lokasi geografis, ukuran keluarga, dan penggunaan tembakau.

Jika ACA dicabut dan penggantian tidak termasuk ketentuan yang melarang masa tunggu untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya, aturan akan kembali seperti semula sebelum 2014. Orang-orang yang mempertahankan cakupan yang berkelanjutan tidak akan memiliki periode menunggu untuk yang sudah ada sebelumnya. kondisi ketika bergabung dengan rencana kesehatan majikan. Tetapi orang-orang dengan kesenjangan dalam cakupan akan berpotensi dikenakan periode menunggu untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya. Dan kelompok kecil dengan karyawan yang kesehatannya buruk dapat menghadapi premi keseluruhan yang lebih tinggi daripada kelompok kecil dengan karyawan yang sehat.

Tetapi AHCA tidak akan menghilangkan ketentuan ACA tersebut (mengingat bahwa itu adalah RUU rekonsiliasi, dan dengan demikian terbatas dalam hal apa yang bisa diubah). Di bawah AHCA, larangan periode menunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya untuk rencana yang disponsori majikan akan tetap berlaku, dan premi di pasar kelompok kecil tidak akan tergantung pada status kesehatan kelompok pengusaha.

Medicare dan Medicaid Akan Terus Menutupi Kondisi yang Ada Sebelumnya

Medicaid dan Medicare mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya. Ada beberapa peringatan dengan Medicare, yang tidak ada hubungannya dengan ACA:

• Di sebagian besar negara bagian, orang yang mendaftar dalam rencana Medigap setelah jendela pendaftaran awal mereka (dan tanpa akses ke salah satu periode pendaftaran khusus Medigap yang sangat terbatas) dikenai underwriting medis. Aplikasi mereka dapat ditolak, mereka dapat ditawari paket dengan premi yang lebih tinggi dari standar, atau operator dapat memaksakan masa tunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya.
• Dalam kebanyakan kasus, jika Anda memiliki penyakit ginjal stadium akhir (ESRD), Anda tidak dapat mendaftar di Medicare Advantage.

Meskipun ACA tidak mengubah apa pun tentang cakupan kondisi yang sudah ada sebelumnya di bawah Medicare dan Medicaid, ACA secara substansial memperluas akses ke Medicaid. Total pendaftaran di Medicaid / CHIP telah meningkat lebih dari 17 juta orang sejak akhir 2013, sebagian besar berkat perluasan ACA atas peraturan kelayakan Medicaid.

Sebelum ACA, Medicaid (yang mencakup pertanggungan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya) tersedia di sebagian besar negara bagian hanya untuk wanita hamil dan anak-anak berpenghasilan rendah, beberapa orang tua berpenghasilan sangat rendah, bersama dengan penduduk berpenghasilan rendah yang cacat dan / atau tua.

Di bawah ACA, 31 negara bagian dan District of Columbia telah memperluas Medicaid ke semua orang dewasa dengan pendapatan rumah tangga hingga 138 persen dari tingkat kemiskinan, yang sedikit lebih dari $ 16.700 dalam pendapatan tahunan untuk satu orang pada 2018.

Jika ACA pada akhirnya dicabut dan penggantiannya tidak sekuat, jutaan orang yang saat ini memiliki Medicaid dapat kehilangan akses realistis untuk cakupan. Mereka akan dapat membeli pertanggungan di pasar individu (kemungkinan dengan beberapa jenis subsidi pajak), tetapi itu mungkin tidak layak secara finansial bagi mereka yang berpenghasilan terendah. Jika mereka menjadi tidak diasuransikan, kondisi mereka yang sudah ada sebelumnya tidak akan lagi ditanggung, atau perawatan medis tak terduga yang mungkin mereka butuhkan.

AHCA menyerukan pembekuan pendaftaran di Medicaid yang diperluas pada 2020, dan mengalihkan Medicaid ke penjatahan per kapita atau block grant daripada sistem pencocokan terbuka yang sekarang digunakan saat ini.

Itu tidak terjadi, tetapi Administrasi Trump telah mulai mengambil pendekatan yang berbeda untuk membatasi pendaftaran Medicaid dengan melonggarkan aturan tentang keringanan yang negara dapat mencari untuk program Medicaid mereka (Medicaid secara bersama-sama didanai oleh negara bagian dan pemerintah federal, sehingga negara memiliki sebuah tangan dalam menyusun beberapa aturan). Hal-hal seperti persyaratan kerja dan batas cakupan seumur hidup tidak diizinkan di bawah Pemerintahan Obama, tetapi sedang disetujui atau dipertimbangkan oleh Administrasi Trump. Pada akhirnya, tujuan dari Administrasi Trump dan anggota parlemen GOP adalah untuk memiliki lebih sedikit orang yang dicakup oleh Medicaid. Sayangnya, tidak ada gambaran yang jelas tentang bagaimana orang-orang itu harus mendapatkan perlindungan alternatif, dan banyak dari mereka akan menjadi tidak diasuransikan tanpa akses ke Medicaid.

Kondisi yang Sudah Ada dan Pasar Individual

Seperti dijelaskan di atas, AHCA - dengan Amandemen MacArthur - akan memutar balik beberapa perlindungan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang dibuat oleh ACA.

Memahami bagaimana kondisi yang ada sebelumnya ditangani sebelum ACA adalah bagian penting dari memahami mengapa ACA diperlukan di tempat pertama, dan apa yang dipertaruhkan jika perlindungan kondisi yang sudah ada diubah.

Cakupan di pasar individu di semua kecuali lima negara bagian secara medis dijamin sebelum 2014, ketika ACA melarang praktik itu (cakupan pasar individu adalah jenis yang Anda beli untuk diri sendiri - melalui pertukaran atau off-exchange - alih-alih memperolehnya dari pemberi kerja).

Ada lebih dari 17 juta orang yang memiliki jangkauan di pasar individu. Banyak dari mereka sudah memiliki jangkauan pasar individu sebelum ACA, tetapi beberapa hanya dapat memperoleh cakupan ketika aturan ACA diberlakukan dan operator tidak lagi dapat menolak aplikasi berdasarkan riwayat kesehatan pelamar.

Penjaminan kesehatan berarti bahwa aplikasi asuransi kesehatan pasar perorangan menyertakan daftar panjang pertanyaan tentang riwayat kesehatan pelamar. Kelayakan cakupan bergantung pada jawaban, dan untuk orang-orang yang diizinkan untuk mendaftar meskipun kondisinya sudah ada sebelumnya, premi seringkali lebih tinggi daripada tarif standar.

Kondisi yang sudah ada sebelumnya pada dasarnya termasuk setiap diagnosis medis. Menjadi kelebihan berat badan, memiliki peningkatan kolesterol atau tekanan darah, riwayat kunjungan ke chiropractor … semuanya dianalisis oleh penjamin medis untuk menentukan apakah pemohon memenuhi syarat untuk pertanggungan, dan jika demikian, berapa harganya.

ACA mengubah semua itu. Untuk pasar individu, aturan kondisi ACA yang sudah ada sebelumnya adalah game-changer. Aplikasi yang ditolak dan kenaikan premi karena riwayat medis menjadi hal di masa lalu, seperti halnya masa tunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Selain AHCA, beberapa bagian lain dari ACA mencabut / mengganti undang-undang diperkenalkan oleh anggota parlemen GOP di sesi 2017. Banyak dari mereka menyerukan untuk mempertahankan perlindungan ACA saat ini untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Tetapi jika ACA dijamin mengeluarkan persyaratan tidak dipertahankan, ada dua jalan utama untuk mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya yang telah dimasukkan dalam sebagian besar proposal yang diajukan selama beberapa tahun terakhir: kumpulan risiko tinggi atau persyaratan "cakupan berkelanjutan", atau keduanya.

Keduanya termasuk dalam Undang-Undang Pertama Pemberdayaan Pasien, yang diperkenalkan oleh Rep. Tom Price (R, Georgia), yang dikonfirmasi oleh Senat pada Februari 2017 untuk menjadi Sekretaris Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan (Harga mengundurkan diri kemudian pada 2017, di tengah laporan bahwa dia menggunakan jet pribadi alih-alih maskapai komersial untuk perjalanan bisnisnya). Keduanya juga dimasukkan dalam A Better Way, proposal reformasi kesehatan yang diajukan oleh House Republicans pada Juni 2016.

Kolam Berisiko Tinggi

Sebagian besar proposal reformasi perawatan kesehatan Republik telah memasukkan pengembalian ke kolam berisiko tinggi untuk mengasuransikan orang-orang yang tidak dapat memperoleh cakupan di pasar individu (dalam proposal yang mencakup ketentuan cakupan berkelanjutan, kolam berisiko tinggi akan diperlukan untuk mencakup orang-orang yang tidak mempertahankan pertanggungan yang berkelanjutan, dan yang kondisinya sudah ada sebelumnya cukup signifikan sehingga mereka tidak dapat memperoleh pertanggungan yang dijamin secara medis).

Kumpulan risiko tinggi didirikan di 35 negara bagian selama tahun 90an dan 00an. Tetapi kekurangan keseluruhan dari model kumpulan risiko tinggi adalah bagian dari alasan ACA diperlukan sejak awal. Rencana cenderung mahal, dan biasanya memiliki ekspos yang tinggi dan manfaat maksimum seumur hidup terbatas. Selain itu, beberapa kelompok berisiko tinggi harus membatasi pendaftaran selama bertahun-tahun karena kendala anggaran.

Kelompok risiko tinggi sebagian besar berhenti beroperasi ketika cakupan pasar individual isu-terjamin tersedia pada tahun 2014. Tetapi beberapa negara masih memiliki kelompok risiko tinggi fungsional. Dengan dana federal yang memadai, kumpulan risiko tinggi bisa menjadi solusi yang layak di masa depan. Tetapi tanpa dana yang memadai, tidak mungkin mereka akan lebih berhasil daripada mereka di tahun-tahun menjelang implementasi ACA.

AHCA akan mengalokasikan dana federal untuk digunakan negara-negara untuk kumpulan risiko tinggi, tetapi mereka juga bisa menggunakannya untuk upaya stabilisasi pasar lainnya. Dan para ahli umumnya mencatat bahwa pendanaan untuk kolam berisiko tinggi di AHCA tidak akan memadai untuk memungkinkan kolam berisiko tinggi berfungsi dengan baik.

Cakupan Berkelanjutan

Di bawah ACA, cakupan dijamin masalah, titik.Tidak masalah berapa lama Anda telah diasuransikan ketika Anda mendaftar, dan tidak masalah apa kondisi yang sudah Anda miliki sebelumnya (tetapi Anda hanya dapat mendaftar selama periode pendaftaran terbuka tahunan, atau selama periode pendaftaran khusus jika Anda mengalami peristiwa kualifikasi).

Di bawah berbagai proposal penggantian GOP yang menyerukan perlindungan terus-menerus, idenya adalah pada dasarnya memperluas beberapa perlindungan HIPAA ke pasar individu. Orang-orang yang mempertahankan pertanggungan berkelanjutan (baik dalam rencana kelompok atau rencana individu) akan dapat mendaftar dalam rencana baru dengan premi standar, terlepas dari kondisi yang sudah ada sebelumnya (yaitu, tanpa penjaminan medis).

Tetapi orang-orang yang mengalami kesenjangan dalam cakupan akan dikenakan hukuman. Idenya adalah untuk memberikan insentif kepada orang-orang untuk mempertahankan cakupan yang berkesinambungan tanpa menggunakan mandat individu ACA yang tidak populer.

Di negara-negara yang tidak mencari pengabaian berdasarkan Amandemen MacArthur, AHCA akan mencakup biaya tambahan premium untuk orang-orang yang tidak mempertahankan pertanggungan berkelanjutan. Premi tambahan akan berlaku secara seragam, baik bagi pelamar yang sehat maupun yang sakit.

Ini berbeda dari ketentuan pertanggungan berkelanjutan yang akan memungkinkan perusahaan asuransi untuk menggunakan penjaminan medis ketika pelamar mendaftar mengikuti celah dalam cakupan. Itulah pendekatan yang akan digunakan di bawah AHCA di negara-negara bagian yang meminta pengabaian untuk melakukannya. Di negara-negara tersebut, orang sehat dengan kesenjangan dalam cakupan akan dapat mendaftar dalam cakupan pasar individu dengan tarif standar. Tetapi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya (yang merupakan daftar yang sangat luas) akan dikenakan premi yang sangat tinggi jika mereka mengajukan permohonan untuk cakupan pasar individu tanpa sejarah cakupan yang berkesinambungan selama tahun sebelumnya.

Apakah Saya Perlu Khawatir?

Mungkin, meskipun itu tergantung pada arah yang diambil reformasi perawatan kesehatan di masa depan. AHCA tidak lagi dipertimbangkan, tetapi sesuatu yang serupa dapat diperkenalkan pada 2018 atau tahun yang akan datang, terutama jika Partai Republik mempertahankan mayoritas mereka di Kongres setelah pemilihan jangka menengah 2018.

Versi AHCA yang disahkan DPR akan benar-benar merugikan orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang mencari perlindungan di pasar individu. Itu juga bermasalah dalam hal kemungkinan bahwa manfaat kesehatan esensial dapat dipermudah, sehingga mempersulit orang dengan rencana kelompok kecil untuk mendapatkan cakupan untuk kondisi mereka yang sudah ada sebelumnya.

Dan bahkan di pasar kelompok besar, ketentuan ACA yang melarang maksimum manfaat seumur hidup dan tahunan dan membatasi biaya sendiri hanya berlaku untuk tunjangan kesehatan esensial (yang tidak wajib dicakup dalam rencana kelompok besar, tetapi jika mereka adalah - dan biasanya - larangan batas manfaat seumur hidup / tahunan dan batasan biaya di luar kantong berlaku). Jadi, jika tunjangan kesehatan penting dibatalkan, orang-orang dengan kebutuhan medis berkelanjutan yang memiliki rencana yang disponsori majikan dapat terkena dampak juga.

Pada 2017, anggota parlemen dari Republik berulang kali mengatakan bahwa AHCA akan terus melindungi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, meskipun itu tidak benar. Masa depan reformasi perawatan kesehatan masih harus dilihat, dan kekhawatiran mengenai kondisi yang sudah ada sebelumnya benar-benar valid. Tetapi untuk saat ini, tidak ada yang berubah tentang manfaat kesehatan penting dan cakupan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.