Asuransi Kesehatan dan Kondisi yang Sudah Ada

Banyak orang Amerika memiliki masalah terkait kesehatan yang dapat didefinisikan oleh perusahaan asuransi kondisi yang sudah ada sebelumnya. Kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah masalah kesehatan yang ada sebelum Anda mengajukan polis asuransi kesehatan atau mendaftar dalam rencana kesehatan baru.

Pada akhirnya, perusahaan asuransi swasta dan rencana kesehatan adalah bisnis yang berfokus pada keuntungan finansial mereka. Oleh karena itu, kepentingan terbaik mereka adalah untuk mengecualikan orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, memaksakan masa tunggu sebelum cakupan dimulai atau membebankan premi yang lebih tinggi dan pengeluaran langsung untuk menutupi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, karena orang-orang itu cenderung biaya perusahaan asuransi lebih banyak dalam pengeluaran klaim. Tetapi ketentuan seperti itu tidak populer, dan mempersulit orang untuk mendapatkan cakupan kesehatan, itulah sebabnya berbagai peraturan negara bagian dan federal mengatur masalah ini di sebagian besar pasar asuransi.

Kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat menjadi sesuatu yang umum seperti tekanan darah tinggi atau alergi, atau seserius kanker, diabetes tipe 2, atau asma - masalah kesehatan kronis yang memengaruhi sebagian besar populasi.

Sebelum tahun 2014, di sebagian besar negara bagian, rencana kesehatan pasar individu (jenis yang Anda beli sendiri, dan bukan diperoleh dari pemberi kerja) dapat menolak pertanggungan untuk apa pun yang terkait dengan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya, membebankan premi lebih tinggi berdasarkan riwayat kesehatan Anda, atau bahkan menolak aplikasi Anda sama sekali. Dan jika Anda mendaftar dalam rencana majikan, Anda menghadapi masa tunggu potensial untuk cakupan kondisi yang sudah ada sebelumnya jika Anda tidak mempertahankan cakupan berkelanjutan sebelum mendaftar dalam rencana baru.

Undang-Undang Perawatan Terjangkau dan Kondisi yang Ada Sebelumnya

Salah satu keunggulan Undang-Undang Perlindungan Pasien dan Perawatan Terjangkau yang ditandatangani menjadi undang-undang pada bulan Maret 2010, adalah penghapusan persyaratan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang diberlakukan oleh rencana kesehatan.

Efektif per September 2010, anak-anak di bawah usia 19 tahun dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak dapat ditolak aksesnya ke rencana kesehatan orang tua mereka, dan perusahaan asuransi tidak lagi diizinkan untuk mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dari cakupan kesehatan anak.

Dan mulai Januari 2014, semua rencana kesehatan medis utama baru (termasuk yang dijual di bursa serta rencana yang dijual di luar bursa) harus dijamin masalah, yang berarti bahwa kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak dapat lagi dipertimbangkan ketika seorang pemohon mendaftar. Premi hanya dapat bervariasi berdasarkan usia, kode pos, penggunaan tembakau, dan ukuran keluarga. Jadi seseorang di tengah-tengah perawatan kanker akan membayar premi yang sama dengan tetangga seusia mereka yang sangat sehat, dan perawatan kanker akan ditanggung oleh rencana kesehatan yang baru.

Kemudian dalam artikel ini, kita akan melihat perluasan rencana yang bukan cakupan medis utama (dan yang terus mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya) di bawah Administrasi Trump. Tapi pertama-tama, mari kita lihat bagaimana kondisi yang ada sebelumnya diperlakukan sebelum reformasi ACA berlaku:

Pengecualian Kondisi Pra-ACA Yang Ada Sebelumnya

Sebelum ACA, kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat memengaruhi cakupan asuransi kesehatan Anda. Jika Anda mengajukan permohonan asuransi di pasar individu, beberapa perusahaan asuransi kesehatan akan menerima Anda secara kondisional dengan memberikan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, atau pengecualian penuh pada kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Meskipun paket kesehatan telah menerima Anda dan Anda membayar premi bulanan Anda, Anda tidak akan memiliki pertanggungan untuk perawatan atau layanan apa pun yang terkait dengan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya. Bergantung pada polis dan peraturan asuransi negara Anda, periode pengecualian ini dapat berkisar dari enam bulan hingga pengecualian permanen.

Rencana pasar individu

Sebagai contoh, Lori adalah seorang penulis lepas berusia 48 tahun, memperoleh perlindungan kesehatan di pasar individu pra-ACA. Dia memiliki tekanan darah tinggi yang dikendalikan dengan baik pada dua obat. Dia memutuskan untuk membeli asuransi kesehatannya sendiri yang mencakup perlindungan obat. Satu-satunya rencana kesehatan yang terjangkau yang dapat dia temukan memiliki periode pengecualian 12 bulan untuk tekanan darah tinggi. Selama 12 bulan pertama kebijakannya, semua klaimnya (termasuk kunjungan dokter dan obat-obatan) terkait tekanan darah tinggi ditolak. Namun, dalam tahun pertanggungan pertama itu, ia juga terserang flu dan infeksi saluran kemih, yang keduanya benar-benar tertutup karena mereka bukan kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Meskipun periode eksklusi kondisi eksisting yang ada sementara digunakan, itu juga umum untuk melihat eksklusi kondisi pre-existing permanen di pasar asuransi kesehatan individu. Di bawah pengecualian itu, kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak akan pernah dicakup oleh rencana. Seseorang yang patah tangan dalam kecelakaan papan luncur salju di masa remajanya dan berakhir dengan batang titanium di lengannya mungkin telah ditawari rencana di pasar individu nanti, tetapi dengan pengecualian permanen pada apa pun yang berhubungan dengan "fiksasi internal" (Yaitu, batang dan perangkat keras tambahan) di lengannya.

Pada saat ACA diberlakukan, pengecualian kondisi yang sudah ada menjadi kurang umum, dan kenaikan tingkat underwriting semakin sering terjadi. Jadi, dalam contoh Lori, di atas, sebuah perusahaan asuransi kesehatan mungkin telah setuju untuk melindungi Lori secara penuh (termasuk hipertensinya), tetapi dengan premi yang 25 persen atau 50 persen lebih tinggi dari tarif standar untuk seseorang seusianya.

Sekarang ACA telah diimplementasikan, kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak lagi menjadi faktor dalam penetapan harga atau kelayakan, dan aplikasi asuransi tidak lagi bertanya tentang riwayat medis ketika orang mendaftar.

Rencana yang disponsori majikan

Jika Anda mendapatkan asuransi di pekerjaan Anda, tergantung pada majikan Anda dan rencana kesehatan yang ditawarkan, Anda mungkin telah memiliki periode pengecualian yang sudah ada sebelumnya. Namun, periode pengecualian dibatasi hingga 12 bulan (18 bulan jika Anda mendaftar terlambat dalam rencana kesehatan) dan hanya berlaku untuk kondisi kesehatan yang Anda cari pengobatan dalam 6 bulan sebelum Anda terdaftar dalam rencana kesehatan (peningkatan perlindungan di bawah majikan ini rencana kesehatan yang disponsori adalah karena HIPAA, dibahas di bawah).

Misalnya, Mike yang berusia 34 tahun mendapat pekerjaan baru setelah menganggur dan tidak diasuransikan selama hampir setahun. Perusahaan barunya memungkinkan karyawan untuk berpartisipasi dalam rencana kesehatan pada akhir periode pembayaran pertama. Mike menderita asma ringan dan menderita cedera lutut saat bermain basket ketika dia berusia 20-an. Tetapi dalam enam bulan sebelum waktu dia mendaftar dalam rencana kesehatan majikannya, dia tidak punya kunjungan dokter dan tidak minum obat apa pun. Karena itu, ia tidak tunduk pada periode pengecualian untuk kondisinya yang sudah ada sebelumnya. Tidak lama setelah ia mulai bekerja, asmanya memburuk, tetapi ia sepenuhnya ditanggung untuk semua perawatan terkait asma karena itu tidak dianggap sebagai kondisi yang sudah ada sebelumnya karena ia belum menerima perawatan untuk itu dalam enam bulan sebelum mendaftar dalam rencana majikannya.

Sekarang setelah ACA diterapkan, tidak penting lagi apakah Mike mendapat pertanggungan sebelum bergabung dengan rencana majikan barunya, atau apakah ia mencari perawatan untuk kondisi medis apa pun pada bulan-bulan sebelum bergabung dengan rencana tersebut - kondisinya yang sudah ada sebelumnya mencakup cara.

HIPAA dan Cakupan yang Dapat Dipercaya

Pada tahun 1996, Kongres meloloskan Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan (HIPAA), sebuah undang-undang yang memberikan perlindungan signifikan bagi Anda dan anggota keluarga Anda, terutama ketika Anda mendaftar dalam sebuah rencana yang ditawarkan oleh pemberi kerja. Perlindungan ini meliputi:

• Batasan penggunaan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya dalam rencana kesehatan yang disponsori majikan.
• Mencegah rencana kesehatan yang disponsori oleh pemberi kerja dari mendiskriminasi Anda dengan menolak pertanggunganan Anda atau menagih Anda lebih banyak untuk pertanggungan berdasarkan masalah kesehatan Anda atau anggota keluarga.
• Biasanya menjamin bahwa jika Anda membeli asuransi kesehatan, Anda dapat memperbarui pertanggungan Anda terlepas dari kondisi kesehatan apa pun di keluarga Anda.

Meskipun HIPAA tidak berlaku dalam semua situasi, undang-undang tersebut memudahkan orang untuk beralih dari satu rencana kesehatan yang disponsori majikan ke yang lain, terlepas dari kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Dan meskipun perlindungan HIPAA tidak mencakup cakupan pasar individu, beberapa negara telah mengadopsi peraturan yang memungkinkan individu yang memenuhi syarat HIPAA untuk membeli cakupan masalah yang dijamin di pasar individu (yang memenuhi syarat HIPAA berarti bahwa orang tersebut memiliki setidaknya 18 bulan cakupan yang dapat dikreditkan tanpa selisih lebih dari 63 hari, dan pertanggungan terbaru yang dapat dikreditkan berada di bawah rencana yang disponsori oleh pemberi kerja, rencana pemerintah, atau rencana gereja, juga, individu tersebut harus kehabisan COBRA jika tersedia, dan tidak dapat memenuhi syarat untuk Medicare atau Medicaid).

Tetapi di sebagian besar negara bagian, sebelum 2014, jika individu yang memenuhi syarat HIPAA perlu membeli asuransi kesehatan mereka sendiri dan memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya, satu-satunya pilihan isu yang dijamin mereka adalah kumpulan risiko tinggi yang dikelola pemerintah.

Meskipun Administrasi Trump dan Partai Republik di Kongres mencoba (tidak berhasil) untuk mencabut dan mengganti ACA pada tahun 2017, pencabutan ACA tidak akan mempengaruhi HIPAA, yang mendahului ACA selama hampir dua dekade.

Cakupan yang Dapat Dipercaya

Fitur penting dari HIPAA dikenal sebagai cakupan yang dapat dikreditkan. Pertanggungan yang dapat dikreditkan adalah pertanggungan asuransi kesehatan yang Anda miliki sebelum Anda mendaftar dalam program kesehatan baru Anda, selama tidak terganggu oleh periode 63 hari atau lebih. Jumlah waktu yang Anda miliki untuk mendapatkan perlindungan asuransi kesehatan yang “dapat dikreditkan” dapat digunakan untuk mengimbangi periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya dalam rencana kesehatan yang disponsori perusahaan Anda, sebelum ACA menghapuskan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Garis bawah: Jika Anda memiliki setidaknya 18 bulan pertanggungan kesehatan di pekerjaan Anda sebelumnya dan Anda terdaftar dalam rencana kesehatan yang disponsori oleh perusahaan Anda tanpa istirahat selama 63 hari atau lebih, rencana kesehatan Anda yang baru tidak akan dapat membuat Anda terkena pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya. Perlindungan konsumen ini sudah ada sebelum ACA, dan upaya untuk mencabut dan mengganti ACA (pada 2017 tetapi juga upaya potensial di masa depan) tidak akan memengaruhi ketentuan ini, karena ini merupakan bagian dari HIPAA daripada ACA.

Sebagai contoh, Greg memutuskan untuk berganti pekerjaan untuk peluang promosi yang lebih baik. Dia bekerja dengan perekrut dan menemukan pekerjaan baru, yang dia mulai dua minggu setelah mengundurkan diri dari posisi sebelumnya. Pekerjaan barunya menawarkan asuransi kesehatan yang serupa, tersedia setelah bulan pertama bekerja, dan ia mendaftar dalam program keluarga. Meskipun Greg dalam keadaan sehat, istrinya menderita diabetes tipe 2 dan salah satu anaknya menderita asma.

Greg telah bekerja untuk perusahaan sebelumnya selama 2 tahun, selama waktu itu keluarganya dilindungi oleh rencana majikan itu. Dia tidak memiliki pertanggungan selama dua minggu dia berada di antara pekerjaan, dan untuk bulan pertama pekerjaan barunya, tetapi durasinya yang tidak diasuransikan kurang dari 63 hari. Jadi terlepas dari kondisi kesehatan yang sudah ada sebelumnya di keluarganya, rencana kesehatan Greg tidak dapat memaksakan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Sekarang setelah ACA diimplementasikan, majikan Greg tidak dapat memaksakan periode menunggu kondisi yang sudah ada pada pendaftar baru, terlepas dari riwayat kesehatan mereka atau sejarah asuransi kesehatan. Tetapi bahkan tanpa ACA, keluarga Greg akan dilindungi dari pengecualian kondisi yang sudah ada dan masa tunggu, terima kasih kepada HIPAA.

Kondisi yang Sudah Ada dan Administrasi Trump

Presiden Trump berkampanye dengan janji untuk mencabut dan mengganti ACA. Dia menjabat dengan mayoritas Republik di DPR dan Senat, dan anggota parlemen Republik telah mendorong pencabutan ACA sepanjang masa Pemerintahan Obama.

Tetapi begitu realitas pencabutan itu dapat dicapai, para pemimpin Republik di Kongres tidak dapat mengumpulkan cukup dukungan untuk meloloskan salah satu dari tagihan pencabutan ACA yang dipertimbangkan pada tahun 2017. DPR mengeluarkan Undang-Undang Perawatan Kesehatan Amerika untuk mencabut sebagian dari ACA, tetapi beberapa versi RUU itu gagal disahkan di Senat sehingga tindakan itu tidak pernah diberlakukan.

ACA belum dicabut

Pada 2018, satu-satunya ketentuan ACA yang telah dicabut adalah hukuman mandat individu, dengan pencabutan efektif pada 2019. Orang-orang yang tidak diasuransikan pada 2018 masih dikenakan penalti, tetapi mereka yang tidak diasuransikan pada 2019 dan seterusnya akan tidak menghadapi hukuman, kecuali negara mereka menerapkannya (Massachusetts sudah memiliki mandat individu sebelum ACA; DC dan New Jersey telah menciptakan mandat individu untuk 2019 dan seterusnya, dan Vermont akan memiliki mandat individu pada 2020).

Beberapa pajak ACA (pajak alat kesehatan, pajak Cadillac, dan pajak asuransi kesehatan) ditunda pada awal 2018 di bawah resolusi anggaran yang berkelanjutan, tetapi belum dicabut.

Dan semua perlindungan konsumen ACA, termasuk ketentuan terkait dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, masih berlaku pada 2018. Faktanya, ia berseru tentang kekhawatiran tentang kondisi yang sudah ada yang menyebabkan upaya pencabutan ACA pada 2017, dengan jutaan orang. menghubungi pembuat undang-undang dan mengungkapkan kekhawatiran bahwa melemahkan atau mencabut ACA akan mengembalikan kita ke masa-masa pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya dan pertanyaan-pertanyaan riwayat medis yang mengganggu pada aplikasi asuransi kesehatan.

Rencana yang mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya menjadi lebih lazim karena peraturan federal yang baru

Untuk saat ini, ACA masih utuh dan upaya legislatif utama untuk mencabut dan menggantinya sebagian besar telah ditunda. Itu kemungkinan akan tetap menjadi masalah setidaknya untuk beberapa tahun ke depan, karena Demokrat mendapatkan kontrol dari DPR dalam pemilihan 2018.

Tetapi Administrasi Trump telah menerapkan peraturan baru yang membuat cakupan kesehatan yang tidak sesuai dengan ACA lebih mudah diakses. Ini termasuk rencana kesehatan asosiasi untuk usaha kecil dan pemilik tunggal, dan rencana kesehatan jangka pendek untuk individu.

Rencana Kesehatan Asosiasi

Dengan akses yang diperluas ke rencana kesehatan asosiasi, yang diusulkan oleh Administrasi Trump pada awal 2018 dan diselesaikan pada Juni 2018, kelompok kecil dan individu wiraswasta dapat memperoleh cakupan di bawah aturan kelompok besar, yang jauh lebih santai daripada kelompok kecil dan aturan pasar individu dalam hal mematuhi ACA. Dalam hal kondisi yang sudah ada sebelumnya, rencana kelompok besar tidak harus mencakup cakupan untuk semua manfaat kesehatan penting ACA, dan perusahaan asuransi kelompok besar dapat mendasarkan premi pada riwayat kesehatan kelompok, yang tidak diperbolehkan di pasar individu atau kelompok kecil..

Paket Kesehatan Jangka Pendek

Selain itu, peraturan baru untuk rencana kesehatan jangka pendek, yang diselesaikan pada Agustus 2018 dan mulai berlaku pada Oktober 2018, memungkinkan perusahaan asuransi untuk menawarkan rencana "jangka pendek" dengan ketentuan awal hingga 364 hari, dan total durasi, termasuk pembaruan, hingga tiga tahun. Negara masih dapat memberlakukan peraturan yang lebih ketat, dan sekitar setengah negara melakukannya (Anda dapat mengklik negara bagian di peta ini untuk melihat bagaimana rencana kesehatan jangka pendek diatur dalam negara bagian). Tetapi di negara-negara yang tidak memiliki peraturan mereka sendiri, rencana jangka pendek berpotensi dilihat sebagai alternatif untuk asuransi kesehatan medis utama - walaupun alternatif yang menawarkan cakupan yang jauh lebih kuat, tetapi dengan harga lebih rendah.

Definisi hingga 364 hari telah digunakan di tingkat federal sebelum 2017, tetapi Pemerintahan Obama mengubah definisi tersebut sehingga rencana jangka pendek tidak dapat memiliki jangka waktu lebih dari tiga bulan (aturan Admin Obama difinalisasi pada 2016, tetapi tidak berlaku hingga 2017). Tetapi aturan baru yang memungkinkan rencana jangka pendek untuk memiliki total durasi hingga tiga tahun adalah baru di bawah Administrasi Trump.

Ini penting karena rencana jangka pendek selalu dikecualikan dari aturan ACA. Mereka dapat dan melakukan kelayakan berdasarkan pada riwayat medis, dan mereka cenderung memiliki pengecualian untuk segala sesuatu yang berkaitan dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Mengizinkan orang untuk menjaga rencana ini hingga tiga tahun (di negara-negara di mana perusahaan asuransi menawarkan opsi itu) berarti lebih banyak orang akan memiliki cakupan berdasarkan rencana yang tidak mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya. Rencana-rencana itu jelas hanya akan menarik bagi orang-orang sehat, meninggalkan orang-orang sakit di kumpulan asuransi ACA-compliant. Itu, pada gilirannya, akan menaikkan premi di pasar yang sesuai ACA (ini adalah faktor yang jelas yang mendorong kenaikan suku bunga untuk 2019 asuransi kesehatan pasar individu pasar nasional). Tetapi rencana yang sesuai dengan ACA akan terus mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Bahkan sebelum Pemerintahan Obama membatasi rencana jangka pendek hingga tiga bulan, beberapa negara bagian tidak mengizinkannya sama sekali, dan negara-negara lain membatasi mereka untuk jangka waktu enam bulan (jumlah negara dengan batasan durasi rencana jangka pendek telah meningkat pada tahun 2018, dengan beberapa negara mendorong kembali terhadap aturan federal yang baru). Tetapi terlepas dari ketersediaan, orang yang membeli asuransi jangka pendek tidak dianggap diasuransikan di mata ACA. Asuransi kesehatan jangka pendek bukan pertanggungan esensial minimum, sehingga orang yang menggunakan rencana jangka pendek tunduk pada penalti mandat individu ACA. Tetapi hukuman itu tidak lagi berlaku pada 2019, karena dicabut secara prospektif sebagai bagian dari tagihan pajak GOP.Jadi, sementara beberapa orang mungkin menjauh dari rencana jangka pendek sebelum 2017 karena mereka ingin menghindari hukuman mandat individu ACA, insentif itu tidak lagi berlaku pada 2019.

Agar lebih jelas, orang masih akan dapat mengakses cakupan pasar individu yang mencakup perlindungan kondisi ACA yang sudah ada sebelumnya. Tetapi ketika upaya legislatif untuk mencabut ACA tidak berhasil, Administrasi Trump mulai bekerja untuk melonggarkan aturan melalui tindakan regulasi. Dan ketika rencana yang tidak mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya dan / atau manfaat kesehatan yang penting tersedia secara lebih luas, tanggung jawab ada pada konsumen untuk memastikan bahwa mereka sepenuhnya memahami rencana yang mereka beli.

Sumber: