Kondisi yang Sudah Ada — Apa Itu & Mengapa Itu Masalah Besar

Pada dasarnya, kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah kondisi medis yang Anda miliki sebelum Anda mengajukan pertanggungan asuransi kesehatan. Kondisi yang sudah ada sebelumnya menjadi hambatan untuk mendapatkan cakupan di pasar asuransi kesehatan individu, tetapi ACA mengubah itu.

Mengapa Kondisi Yang Ada Sebelumnya Dulu kesepakatan besar

Sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau, di sebagian besar negara bagian, perusahaan asuransi dapat menolak untuk menjual kepada Anda polis asuransi kesehatan pasar individu jika Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya. Dalam kasus lain, perusahaan asuransi akan mengecualikan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya dari perlindungan asuransi kesehatan Anda. Ini dikenal sebagai pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi mungkin telah setuju untuk menanggung kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya, tetapi akan membebani Anda dengan premi yang jauh lebih tinggi untuk pertanggungan itu daripada Anda akan ditagih untuk pertanggungan yang sama tanpa kondisi yang sudah ada sebelumnya. Pendekatan ini disukai oleh perusahaan asuransi seiring berjalannya waktu, hanya karena secara administratif lebih mudah daripada mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya seperti tekanan darah tinggi dikeluarkan dari cakupan asuransi kesehatan Anda adalah masalah yang lebih besar daripada hanya harus membayar pil tekanan darah tinggi Anda sendiri. Pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat mengecualikan lebih dari sekedar kondisi yang sudah ada sebelumnya dari cakupan. Itu dapat mengecualikan semua kondisi lain yang berkembang sebagai akibat dari kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya.

Misalnya, jika kondisi Anda yang sebelumnya tidak ada adalah tekanan darah tinggi dan Anda menderita stroke akibat tekanan darah tinggi Anda, perusahaan asuransi kesehatan mungkin menolak membayar untuk perawatan stroke Anda. Itu akan mengatakan bahwa, karena stroke Anda adalah akibat langsung dari tekanan darah tinggi Anda yang dikecualikan, stroke itu juga dikeluarkan dari cakupan.

Pengecualian kondisi yang sudah ada membuatnya sulit bagi orang-orang dengan kondisi yang bahkan sudah ada sebelumnya untuk mendapatkan cakupan asuransi kesehatan dengan premi yang masuk akal. Seringkali, mereka tidak bisa mendapatkan liputan sama sekali. Jika mereka bisa mendapatkan perlindungan, itu sangat mahal dan / atau tidak termasuk kondisi mereka yang sudah ada sebelumnya.

Pada tahun 1996, HIPAA, Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan, membatasi kapan asuransi kesehatan diizinkan untuk mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dan berapa lama periode pengecualian yang sudah ada bisa dalam beberapa kasus. Pelajari lebih lanjut tentang ini. Namun, perlindungan HIPAA terutama diterapkan pada orang yang mencari perlindungan di bawah rencana yang disponsori majikan.

Di pasar individu (cakupan yang Anda beli untuk diri sendiri, daripada memperoleh dari pekerjaan) kondisi yang sudah ada sebelumnya masih menjadi masalah utama bagi pelamar di sebagian besar negara bagian sebelum 2014. Sulit, mahal, atau tidak mungkin untuk mendapatkan asuransi kesehatan yang akan mencakup kondisi signifikan yang sudah ada sebelumnya dan kondisi potensial terkait lainnya.

Undang-Undang Perawatan Terjangkau dan Kondisi yang Ada Sebelumnya

Pada tahun 2014, perlindungan konsumen Affordable Care Act dimulai. Sekarang, berkat Affordable Care Act, firma asuransi kesehatan di Amerika Serikat tidak dapat memperhitungkan riwayat kesehatan Anda ketika memutuskan apakah akan menjual atau tidak kepada Anda jurusan medis, komprehensif atau tidak. polis asuransi kesehatan. Mereka tidak dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dari cakupan, juga tidak dapat mereka menagih Anda lebih karena Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Ini telah membuatnya jauh lebih mudah bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya untuk membeli asuransi kesehatan individu, untuk berganti pekerjaan, pensiun sebelum memenuhi syarat untuk Medicare, atau untuk keluar sebagai pengusaha sendiri. Orang tidak lagi perlu khawatir bahwa mereka hanya satu diagnosis dari tidak dapat diasuransikan.

Asuransi kesehatan yang dijual di bursa asuransi kesehatan yang dibuat oleh Affordable Care Act adalah masalah yang dijamin, artinya perusahaan asuransi kesehatan tidak dapat menolak untuk menjual kepada Anda pertanggungan asuransi kesehatan selama Anda mengajukan permohonan pertanggungan tersebut selama periode pendaftaran terbuka tahunan. Hal yang sama juga berlaku untuk pertanggungan medis utama individu yang dijual di luar bursa, yang juga harus sesuai dengan ACA.

Kapan Apakah Pendaftaran Terbuka untuk Pertukaran Asuransi Kesehatan?

Paket yang Tidak Sesuai dengan ACA Tidak Perlu Mencakup Kondisi yang Sudah Ada

Paket asuransi kesehatan yang tidak diatur oleh ACA tidak harus mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya. Mereka dapat terus menolak pelamar berdasarkan riwayat medis, untuk mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya, atau untuk mengenakan tarif lebih tinggi berdasarkan riwayat medis pelamar.

Rencana-rencana ini termasuk asuransi kesehatan jangka pendek, perlindungan ganti rugi tetap, suplemen kecelakaan, kebijakan penyakit kritis, dan jenis pertanggungan serupa lainnya.

Perlu juga dicatat bahwa jika Anda terdaftar di Medicare dan mengajukan permohonan rencana Medigap setelah jendela pendaftaran Medicare awal Anda berakhir, perusahaan asuransi di sebagian besar negara bagian diperbolehkan mempertimbangkan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya ketika memutuskan apakah akan menerima aplikasi dan berapa tarifnya. untuk mengenakan biaya (ada pengecualian periode pendaftaran khusus terbatas untuk ini, tetapi Medigap tidak memiliki jendela pendaftaran tahunan seperti rencana Medicare pribadi lainnya).

Administrasi Trump telah bekerja untuk memperluas akses ke rencana jangka pendek, dan kebijakan ini akan terus secara umum hanya menjadi pilihan realistis bagi pelamar yang sehat tanpa kondisi signifikan yang sudah ada sebelumnya.

Administrasi Trump juga telah menyelesaikan regulasi yang akan memperluas akses ke rencana kesehatan asosiasi (AHP). perlu dicatat, bahwa meskipun rencana ini juga cenderung menarik bagi pendaftar yang sehat (karena cakupannya cenderung lebih kecil daripada rencana yang ditawarkan di pasar individu dan kelompok kecil), AHP harus mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya untuk Sejauh rencana itu mencakup kondisi. Mereka tidak akan dapat menolak pelamar karena riwayat medis, atau menagih mereka lebih berdasarkan kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Jika ACA Dicabut, Akankah Kondisi yang Ada Sebelumnya Menjadi Masalah Lagi?

Sepanjang 2017, Partai Republik di Kongres bekerja untuk mencabut ACA. Mereka pada akhirnya tidak berhasil (hanya hukuman mandat individu yang dicabut, efektif pada 2019, di bawah ketentuan UU Pemotongan Pajak dan Pekerjaan).

Tetapi Undang-Undang Perawatan Kesehatan Amerika (AHCA) memang mengesahkan DPR pada 2017, meskipun gagal di Senat. Versi awal AHCA akan mempertahankan perlindungan kondisi yang sudah ada sebelumnya, tetapi Amandemen MacArthur mengubah undang-undang untuk memungkinkan negara bagian melepaskan beberapa perlindungan konsumen ACA. Khususnya, negara akan dapat memungkinkan perusahaan asuransi untuk membebankan premi yang lebih tinggi di pasar individu ketika pemohon memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya dan tidak mempertahankan cakupan terus menerus selama 12 bulan sebelum mendaftar dalam rencana baru.

Amandemen MacArthur dalam AHCA juga akan memungkinkan negara untuk mengubah definisi manfaat kesehatan esensial, sehingga rencana yang lebih kecil dapat dijual. Itu akan secara tidak langsung berdampak pada orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, karena rencana yang mencakup perlindungan untuk kondisi mereka mungkin menjadi tidak tersedia atau sangat mahal.

Versi Senat dari undang-undang yang diperkenalkan pada tahun 2017 mengambil berbagai pendekatan untuk masalah kondisi yang sudah ada sebelumnya. Secara umum, sementara titik pembicaraan umumnya bahwa orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya akan dilindungi, kenyataannya adalah bahwa mereka mungkin tidak. Tema umum adalah gagasan untuk memberi negara bagian lebih banyak fleksibilitas untuk mengubah definisi manfaat kesehatan esensial, atau memblokir pemberian dana ACA ke negara bagian dan membiarkan mereka mengembangkan solusi mereka sendiri.

Jam berjalan pada rekonsiliasi anggaran untuk 2017 pada 30 September, dan dengan itu, kemungkinan pencabutan ACA dengan mayoritas sederhana di Senat. Anggota parlemen Republik secara singkat mempertimbangkan kemungkinan upaya pencabutan ACA lain pada 2018, tetapi tidak bergerak maju dengan itu. Jika Partai Republik mempertahankan mayoritas Kongres mereka setelah pemilihan 2018, secara luas diharapkan akan ada upaya lain untuk mencabut ACA pada 2019. Tetapi jika Demokrat mendapatkan mayoritas di DPR atau Senat, kecil kemungkinan pencabutan ACA akan dipertimbangkan lagi dalam masa depan yang dekat.

Menghilangkan perlindungan kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah laknat bagi kebanyakan orang, karena perlindungan itu cenderung menjadi salah satu ketentuan ACA yang paling populer. Tapi itu juga merupakan faktor yang menyebabkan kenaikan premi di pasar individu, dan beberapa anggota parlemen ingin melihat perlindungan yang kurang kuat bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, dalam perdagangan untuk premi keseluruhan yang lebih rendah.

Masih banyak yang harus dilihat tentang masa depan ACA, dan masalah kondisi yang sudah ada kemungkinan akan muncul lagi dalam waktu dekat. Pakar hukum mengamati dengan cermat gugatan di mana pengacara umum dari 20 negara berpendapat bahwa mandat individu ACA akan menjadi inkonstitusional begitu hukuman mandat individu dihilangkan pada 2019. Selanjutnya, mereka berpendapat bahwa sisa ACA (termasuk kondisi yang sudah ada sebelumnya) perlindungan) harus dibatalkan jika mandat individu dihilangkan. Sebagian besar ahli hukum setuju bahwa argumen tersebut adalah peregangan, tetapi Administrasi Trump telah memutuskan untuk tidak mempertahankan ACA dari serangan hukum ini.

Untuk saat ini, bagaimanapun, semua perlindungan konsumen ACA tetap sepenuhnya berlaku selama konsumen berbelanja di pasar yang sesuai dengan ACA. Pendaftaran terbuka untuk cakupan 2019 akan dimulai 1 November 2018 (akan dimulai lebih awal, pada 15 Oktober di California) dan akan berakhir di sebagian besar negara bagian pada 15 Desember 2018. Ini adalah kesempatan Anda untuk membeli cakupan pasar individu, dan riwayat kesehatan Anda tidak akan menjadi faktor dalam kelayakan Anda atau premi Anda.