Asuransi Kesehatan Maksimal Out-of-Pocket Naik

Jika Anda memiliki paket kesehatan yang sesuai dengan Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA), maksimum uang saku Anda adalah $ 6.850 pada tahun 2016. Jika Anda memiliki lebih dari satu orang paket Anda, keluarga maksimum yang keluar dari kantong dapat ' t melebihi $ 13.700, meskipun paket tersebut harus memiliki maksimum individu yang keluar dari kantong yang tidak dapat melebihi $ 6.850.

Penting untuk dipahami bahwa out-of-pocket maksimum rencana Anda bisa menurunkan dari jumlah ini … itu tidak mungkin lebih tinggi (kecuali jika Anda memiliki rencana kakek atau nenek). Jadi, Anda mungkin memiliki polis dengan potongan $ 1.000 dan kantong maksimum $ 4.000. Itu dalam pedoman peraturan, dan sangat umum, tergantung pada tingkat logam dari rencana (rencana perunggu cenderung memiliki maksimum out-of-pocket tertinggi - sering pada tingkat tertinggi yang mungkin - sementara rencana emas dan platinum cenderung memiliki out-of-pocket maksimum terendah, biasanya sedikit lebih rendah dari level maksimum yang diijinkan).

Maksimal out-of-pocket lebih tinggi pada tahun 2017

Pada bulan Februari 2016, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan (HHS) merilis Parameter Manfaat dan Pembayaran untuk 2017. Di dalamnya, HHS membahas berbagai masalah, termasuk batas maksimum di luar kantong.

Untuk 2017, HHS telah menetapkan maksimum out-of-pocket di $ 7.150 untuk individu, dan $ 14.300 untuk keluarga (maksimum individu out-of-saku tertanam masih akan diperlukan pada rencana keluarga). Sekali lagi, akan ada banyak rencana yang tersedia dengan maksimum out-of-pocket yang lebih rendah. Tetapi tidak ada rencana baru yang dapat memiliki maksimum out-of-pocket di atas level ini.

Untuk perspektif, maksimum out-of-pocket pada tahun 2014 - tahun pertama rencana yang sesuai dengan ACA tersedia - adalah $ 6.350 untuk seorang individu, dan $ 12.700 untuk sebuah keluarga. Pada 2017, out-of-pocket maksimum akan meningkat sebesar 12,6% sejak 2014.

Mengapa peningkatan out-of-pocket setiap tahun?

Pada dasarnya, ini adalah metode menjaga premi tetap terkendali, dan mengikuti inflasi medis. HHS menggunakan formula yang membandingkan rata-rata premi asuransi kesehatan per-pendaftar tahunan saat ini untuk rencana yang disponsori majikan ($ 6.076 pada 2016), dengan premi asuransi kesehatan per pendaftar tahunan rata-rata untuk rencana yang disponsori majikan pada 2013 ($ 5.365).

Dalam hal ini, kami mengambil 6076 - 5365 = 711. Kami kemudian mengambil 711 dibagi dengan 5365 untuk melihat persentase kenaikan rata-rata premi per enrollee untuk rencana yang disponsori perusahaan. Kami mendapatkan 0,1325256291, atau sekitar 13,25%.

Sekarang kita mengambil maksimum out-of-pocket awal yang ditetapkan untuk 2014 ($ 6.350), dan meningkatkannya dengan 13,25%. Kami berakhir dengan sekitar $ 7.191.

Tapi ada ketentuan dalam peraturan yang mengharuskan HHS untuk membulatkan ke $ 50 terdekat, sehingga hasilnya dibulatkan ke $ 7.150.

Singkatnya, idenya adalah bahwa premi yang disponsori oleh perusahaan rata-rata telah meningkat sekitar 13,25% dari tahun 2013 hingga 2016, sehingga maksimum out-of-pocket juga harus meningkat dengan persentase yang kira-kira sama dari 2014 hingga 2017 (karena mereka bulat, peningkatan efektif out-of-pocket maksimum hanya sekitar 12,6% saja).

Dengan formula ini, dimungkinkan juga bahwa out-of-pocket maksimum dapat menurun dari satu tahun ke tahun berikutnya, jika rata-rata premi yang disponsori perusahaan menurun. 2017 hanya akan menjadi tahun keempat yang memiliki batasan yang diamanatkan untuk out-of-pocket maksimal (sebelum 2014, perusahaan asuransi bebas untuk menetapkan out-of-pocket maksimum mereka sesuai keinginan mereka). Dan meskipun maksimum out-of-pocket telah meningkat setiap tahun sejauh ini, tidak ada aturan yang mengatakan mereka akan terus melakukannya setiap tahun.

Apa yang dimaksud dengan out-of-pocket maksimum?

Maksimal out-of-pocket rencana (juga disebut sebagai out-of-pocket maksimum) adalah jumlah total yang harus dibayar pasien pada tahun tertentu untuk dalam jaringan pengobatan yang diklasifikasikan sebagai manfaat kesehatan esensial. Jika Anda menerima perawatan di luar jaringan paket Anda, maksimum out-of-pocket bisa lebih tinggi, atau bisa tidak terbatas.

Selama Anda tetap di jaringan dan menerima perawatan yang tercakup dalam rencana kesehatan Anda, total pengeluaran Anda untuk tahun ini akan dibatasi tidak lebih dari $ 6.850 pada tahun 2016. Itu termasuk kombinasi dari

• dapat dikurangkan (jumlah yang Anda bayarkan sebelum sebagian besar manfaat dimulai)
• copays (jumlah yang lebih kecil yang Anda bayarkan untuk menemui dokter, mengisi resep, mengunjungi spesialis, pergi ke ruang gawat darurat, dll), dan
• coinurance (persentase dari klaim yang Anda bayar setelah Anda membayar deductible Anda, tetapi sebelum Anda telah memenuhi batas maksimum kantong Anda).

Tidak semua rencana mencakup ketiga bidang pengeluaran tersebut.Sebagai contoh, Rencana High Deductible Health berkualifikasi HSA biasanya tidak akan termasuk copays, tetapi akan memiliki deductible dan mungkin atau mungkin tidak memiliki coinurance (dalam beberapa kasus, deductible pada HDHP adalah maksimal penuh dari kantong, sementara HDHP lain akan memiliki deductible plus coinurance untuk mencapai maksimum out-of-pocket).

Setelah Anda mencapai batas maksimum untuk tahun itu, paket kesehatan Anda akan membayar 100% dari jaringan Anda, dengan biaya yang ditanggung untuk sisa tahun itu. Tetapi jika Anda mengganti paket tengah tahun (sebagai hasil dari acara kualifikasi yang memicu periode pendaftaran khusus), biaya tidak langsung Anda akan mulai lagi dengan paket baru. Dan bahkan jika Anda mempertahankan rencana yang sama tahun demi tahun, biaya Anda sendiri akan mulai lagi pada awal setiap tahun.

Persyaratan ACA bahwa rencana kesehatan membatasi biaya sendiri berlaku untuk rencana individu dan kelompok, termasuk rencana kelompok besar. Tetapi rencana kakek dikecualikan, seperti halnya rencana individu dan kelompok kecil nenek. Rencana grup besar tidak diharuskan untuk menutupi tunjangan kesehatan penting ACA, tetapi sejauh yang mereka lakukan, mereka tidak dapat meminta anggota untuk membayar lebih dari biaya yang dikeluarkan sendiri daripada maksimum tahunan yang berlaku untuk tahun itu.