Akankah Premi Asuransi Kesehatan Saya Naik jika Saya Mendapat Klaim?

Asuransi Jiwa Sinarmas Distribusikan Saham Senilai Rp 105 Miliar (Januari 2025)

Kebanyakan orang cukup terbiasa dengan gagasan bahwa klaim besar pada polis asuransi mobil atau kebijakan pemilik rumah mereka dapat memicu kenaikan premi (perhatikan bahwa ini tentu tidak selalu terjadi). Jadi kesalahpahaman umum bahwa hal yang sama berlaku untuk asuransi kesehatan.

Tapi bukan itu masalahnya, dan itu tidak terjadi bahkan sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau mereformasi pasar asuransi kesehatan.

Tidak ada fluktuasi premi berdasarkan klaim individu

Bahkan sebelum tahun 2014, ketika asuransi kesehatan di pasar perorangan ditanggung secara medis di hampir setiap negara bagian, tidak ada ketentuan untuk menyesuaikan premi tertanggung tertentu berdasarkan klaim. Setelah orang diasuransikan, tidak ada kelonggaran untuk menyesuaikan tingkat orang itu secara independen dari sisa kelompok risiko.

Masa lalu - penjaminan medis

Sebelum 2014, ada fleksibilitas di semua kecuali lima negara bagian untuk menetapkan asuransi kesehatan awal tarif berdasarkan riwayat kesehatan pelamar. Jadi pelamar dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya mungkin telah ditawari rencana, tetapi dengan premi yang lebih tinggi dari tarif standar.

Ini adalah alternatif untuk pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, dan kenaikan tarif awal biasanya berkisar antara 10% hingga 100%, tergantung pada tingkat keparahan kondisi (dan sekitar 13% pelamar tidak dapat memperoleh rencana sama sekali pada individu pribadi pasar sebelum 2014).

Tetapi begitu Anda diasuransikan, klaim di masa depan tidak akan menghasilkan kenaikan tarif yang unik untuk paket Anda. Jika paket Anda termasuk kenaikan tarif awal, itu akan tetap di tangan Anda (jadi jika premi Anda disesuaikan ke atas sebesar 25% selama proses penjaminan, maka akan terus menjadi 25% lebih tinggi dari tarif standar di tahun-tahun mendatang). Tetapi jika Anda kemudian memiliki klaim - bahkan yang sangat besar - perubahan tarif Anda untuk tahun berikutnya akan sama dengan perubahan tarif untuk semua orang dengan rencana yang sama di wilayah geografis Anda.

Kenaikan tarif selalu didorong oleh klaim, tetapi total klaim tersebar di semua tertanggung dalam kumpulan tertentu, yang biasanya mencakup orang lain dengan paket yang sama di area yang sama. Jadi, jika banyak orang di kumpulan risiko memiliki klaim signifikan, tingkat semua orang mungkin meningkat tajam di tahun mendatang. Tetapi mereka akan meningkat dengan persentase yang sama untuk semua orang di kumpulan risiko tertentu, terlepas dari apakah mereka memiliki klaim besar, klaim kecil, atau tidak ada klaim sama sekali.

Reformasi ACA

Di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau, tidak ada lagi kelonggaran bagi perusahaan asuransi untuk menyesuaikan tarif berdasarkan riwayat kesehatan atau jenis kelamin pemohon (ini berlaku di pasar individu dan pasar kelompok kecil). Tarif hanya dapat bervariasi berdasarkan usia, wilayah geografis (yaitu, kode pos Anda), dan penggunaan tembakau (beberapa negara telah mengambil langkah ini lebih jauh, dan melarang biaya tambahan tembakau pada rencana asuransi kesehatan).

Jadi hari ini, seorang pelamar yang sedang dalam perawatan kanker akan membayar harga yang sama dengan pelamar lain yang sangat sehat, selama mereka memilih rencana yang sama, tinggal di daerah yang sama, keduanya berusia sama, dan memiliki tembakau yang sama status.

Dan seiring berjalannya waktu, mereka akan terus memiliki tingkat yang sama satu sama lain, terlepas dari apakah salah satu dari mereka mengajukan klaim dengan perusahaan asuransi kesehatan. Tarif mereka hampir pasti akan naik seiring waktu, tapi itu tidak harus disamakan dengan kenaikan tarif yang dipicu oleh klaim.

Seiring bertambahnya usia, tingkat mereka meningkat. Usia adalah salah satu faktor yang masih dapat digunakan oleh perusahaan asuransi kesehatan untuk menetapkan tarif, tetapi operator tidak dapat membebani orang tua lebih dari tiga kali lipat biaya yang dikenakan pada orang yang lebih muda.

Dan tarif keseluruhan untuk semua orang dalam paket biasanya akan naik dari satu tahun ke tahun berikutnya, berdasarkan total klaim yang diajukan oleh semua orang pada paket. Tetapi mereka akan naik dengan persentase yang sama untuk orang yang mengajukan klaim besar, orang yang mengajukan klaim kecil, dan orang yang sama sekali tidak mengajukan klaim.

Selama rencana Anda tidak dihentikan, Anda akan dapat terus memperbaruinya dari satu tahun ke tahun berikutnya (perhatikan bahwa ini tidak berlaku untuk paket asuransi kesehatan jangka pendek), dan tarif perpanjangan Anda tidak akan terpengaruh oleh klaim Anda selama tahun sebelumnya - sebagai gantinya, nilai Anda akan berubah dengan persentase yang sama dengan orang lain di kumpulan geografis paket Anda.

Dan dari perspektif yang berlawanan, kenaikan premi terjadi dari satu tahun ke tahun berikutnya, bahkan jika Anda tidak mengajukan klaim sama sekali. Sekali lagi, kenaikan tarif Anda ditentukan oleh total klaim untuk seluruh kumpulan risiko; meskipun Anda mungkin tidak memiliki klaim, orang lain melakukannya. Dan sementara itu mungkin tampak frustasi di tahun-tahun ketika Anda tidak memiliki klaim, Anda akan menghargai kenyataan bahwa kenaikan tarif tidak bersifat individual (berdasarkan klaim) pada tahun-tahun ketika Anda memiliki klaim besar.

Gunakan rencana Anda - tetapi jangan terlalu sering menggunakannya

Yang perlu diperhatikan di sini adalah Anda tidak perlu takut untuk mengajukan klaim bila perlu. Anda tidak perlu khawatir bahwa Anda akan berakhir dengan premi asuransi kesehatan yang lebih tinggi.

Tetapi klaim Anda akan menjadi bagian dari gambaran total klaim untuk rencana kesehatan Anda ketika tarif tahun mendatang ditetapkan, jadi hindari penggunaan yang berlebihan (yaitu, hal-hal seperti pergi ke ruang gawat darurat ketika perawatan mendesak atau dokter perawatan primer akan mencukupi) menguntungkan semua kumpulan risiko Anda.