Membuat Formulir Pendaftaran Pasien

Mendapatkan informasi pendaftaran pasien adalah langkah pertama dalam mendapatkan klaim medis Anda dibayar. Kegagalan untuk menangkap identifikasi pasien yang akurat, demografi atau informasi asuransi dapat menyebabkan penolakan klaim. Alasan nomor satu mengapa sebagian besar klaim tagihan medis ditolak adalah hasil dari tidak memverifikasi cakupan asuransi. Karena informasi asuransi dapat berubah setiap saat, bahkan untuk pasien biasa, penting bahwa penyedia memverifikasi kelayakan anggota setiap waktu layanan disediakan.

Buat Templat Formulir Pendaftaran

Templat formulir pendaftaran ini berisi daftar informasi yang perlu dimasukkan oleh kantor medis saat membuat formulir pendaftaran. Saat Anda mempersiapkan Templat formulir pendaftaran Anda, gunakan informasi berikut untuk menyertakan atau memberi Anda ide tentang apa yang harus dimasukkan pada formulir pendaftaran kustom Anda.

Identifikasi Praktik Anda di Bagian Atas Formulir Pendaftaran

Sertakan di bagian atas formulir pendaftaran pasien informasi tentang fasilitas Anda dan penyedia, serta tanggal:

• Nama latihan Anda
• Tanggal hari ini
• Nama PCP

Bagian Informasi Pasien dari Formulir Pendaftaran

Bagian pertama harus mencakup informasi pribadi pasien.

• Nama belakang, nama depan dan inisial tengah
• Status pernikahan
• Nomor keamanan sosial
• Tanggal lahir
• Seks
• Alamat fisik, alamat surat, kota, negara bagian, dan kode pos
• Nomor telepon rumah dan nomor ponsel
• Nomor telepon majikan, pekerjaan, dan majikan

Informasi opsional untuk bagian informasi pasien

• Alamat email
• Nama dokter rujukan, nama kantor atau rumah sakit
• Anggota keluarga lainnya terlihat oleh latihan
• Nama panggilan atau nama lama

Bagian Informasi Asuransi dari Formulir Pendaftaran

Bagian ini harus memasukkan informasi asuransi untuk secara akurat mengajukan klaim medis ke operator asuransi dan pasien. Ingat bahwa bagian ini harus ditinjau dan diperbarui pada setiap kunjungan atau waktu layanan disediakan.

• Nama pihak yang bertanggung jawab
• Tanggal lahir pesta yang bertanggung jawab
• Alamat pihak yang bertanggung jawab
• Nomor telepon pihak yang bertanggung jawab
• Pihak yang bertanggung jawab majikan, pekerjaan, dan nomor telepon majikan
• Nama asuransi utama
• Nama subscriber
• Nomor jaminan sosial pelanggan
• Tanggal lahir pelanggan
• Nomor kebijakan pelanggan
• Nomor kelompok pelanggan
• Hubungan pasien dengan pelanggan
• Nama asuransi sekunder
• Nama subscriber
• Nomor jaminan sosial pelanggan
• Tanggal lahir pelanggan
• Nomor kebijakan pelanggan
• Nomor kelompok pelanggan
• Hubungan pasien dengan pelanggan

Dalam Kasus Bagian Darurat dari Formulir Pendaftaran

Bagian ini harus mencakup seorang teman atau anggota keluarga yang tidak tinggal di rumah pasien untuk dapat menghubungi jika pasien tidak dapat dihubungi.

• Nama teman atau anggota keluarga
• Hubungan dengan pasien
• Nomor telepon rumah
• Nomor ponsel seluler atau kantor

Persetujuan untuk Bagian Perawatan dari Formulir Pendaftaran

Bagian terakhir adalah untuk mendapatkan tanda tangan pasien untuk mengotorisasi atau menyetujui perawatan, penugasan manfaat, dan pelepasan otorisasi informasi.

Sertakan garis tanda tangan dengan tanggal dan pernyataan berikut:

Informasi di atas adalah benar menurut pengetahuan saya yang terbaik.

• Saya memberi wewenang kepada dokter (nama praktik Anda) untuk menyediakan diri (atau tergantung) dengan perawatan medis yang layak dan layak.
• Saya memberi kuasa kepada perusahaan asuransi kesehatan saya atau pembayar pihak ketiga untuk langsung membayar manfaat asuransi saya (nama latihan Anda).
• Saya memberi kuasa (nama latihan Anda) untuk memberikan informasi apa pun yang diperlukan untuk memproses klaim asuransi saya.
• Saya memahami bahwa pada akhirnya saya bertanggung jawab secara finansial atas saldo apa pun yang tersisa di akun setelah asuransi membayar atau total biaya meskipun asuransi tertunda atau ditolak.

Memformat Formulir Pendaftaran Anda

Pastikan untuk mencetak formulir dengan ukuran font yang cukup besar untuk dibaca oleh orang yang memiliki mata yang menua. Berikan ruang yang cukup di antara garis sehingga klien Anda dapat menulis jawaban dengan jelas tanpa harus menggunakan tulisan tangan yang sempit. Meskipun ini dapat menghasilkan formulir yang terdiri atas dua halaman atau lebih, ini akan membantu memastikan bahwa pertanyaan dan jawaban dapat dibaca.