Pengecualian Celah Jaringan Dapat Membantu Mendapatkan Perawatan yang Anda Butuhkan

D-Day - The Atlantic Wall - Extra History - #4 (Januari 2025)

Pengecualian kesenjangan jaringan adalah alat yang digunakan perusahaan asuransi kesehatan untuk mengkompensasi kesenjangan dalam jaringan penyedia layanan kesehatan yang dikontrak. Ketika firma asuransi kesehatan Anda memberi Anda pengecualian kesenjangan jaringan, juga dikenal sebagai pengecualian kesenjangan klinis, itu memungkinkan Anda untuk mendapatkan layanan kesehatan dari penyedia di luar jaringan sambil membayar biaya pembagian biaya jaringan yang lebih rendah.

Apa Pengecualian Kesenjangan Jaringan

Tanpa pengecualian kesenjangan jaringan, ketika Anda melihat penyedia di luar jaringan, Anda akan membayar lebih dari yang Anda bayarkan jika Anda menggunakan penyedia dalam jaringan. Jika Anda memiliki HMO atau EPO, paket kesehatan Anda tidak akan membayar sepeser pun dari biaya perawatan di luar jaringan Anda kecuali Anda mendapat pengecualian kesenjangan jaringan. Jika Anda memiliki rencana PPO atau POS, rencana kesehatan Anda akan membantu Anda membayar perawatan yang Anda dapatkan di luar jaringan. Namun, deductible, coinurance, dan pembayaran Anda akan jauh lebih besar bila Anda menggunakan penyedia di luar jaringan dibandingkan ketika Anda menggunakan penyedia di-jaringan.

Meminta pengecualian kesenjangan jaringan dari firma asuransi kesehatan Anda secara resmi meminta firma asuransi untuk membayar perawatan yang Anda dapatkan dari penyedia di luar jaringan dengan tarif dalam jaringan. Jika perusahaan asuransi Anda memberikan pengecualian kesenjangan jaringan, Anda akan membayar asuransi deductible, copay, atau koin yang lebih rendah di dalam jaringan untuk perawatan di luar jaringan tertentu.

Mengapa Pengecualian Kesenjangan Jaringan Dapat Membantu

Pertama, ketahuilah bahwa rencana kesehatan Anda tidak akan berkeinginan untuk memberikan pengecualian kesenjangan jaringan. Ini pekerjaan ekstra untuk mereka, dan mungkin berakhir menjadi mahal juga bagi mereka. Namun, jika rencana kesehatan tidak memiliki penyedia jaringan yang ada di wilayah Anda atau jika penyedia tersebut tidak mampu menyediakan layanan kesehatan yang Anda butuhkan, tidak adil untuk membuat Anda membayar pembagian biaya yang lebih tinggi hanya karena rencana kesehatan tidak memiliki jaringan penyedia yang cukup kuat. Jadi, perusahaan asuransi dapat memberikan pengecualian kesenjangan jaringan untuk memungkinkan Anda mendapatkan perawatan yang Anda butuhkan dari penyedia di luar jaringan tanpa membayar lebih dari yang seharusnya Anda bayar.

Alasan Anda Dapat Mendapatkan Pengecualian Kesenjangan Jaringan

Anda tidak akan diberikan pengecualian kesenjangan jaringan kecuali yang berikut ini benar:

Perawatan yang Anda minta adalah manfaat tertutup dan secara medis diperlukan.
Tidak ada penyedia dalam jaringan yang mampu menyediakan layanan yang Anda butuhkan dalam jarak yang wajar. Setiap rencana kesehatan mendefinisikan sendiri jarak yang masuk akal. Dalam beberapa rencana kesehatan, mungkin 50 mil. Di tempat lain, jaraknya bisa lebih besar atau lebih kecil.

Jika situasi Anda sesuai dengan persyaratan di atas dan Anda telah menemukan penyedia di luar jaringan yang memenuhi semua kebutuhan Anda, Anda dapat mengajukan permintaan kepada perusahaan asuransi kesehatan Anda untuk pengecualian kesenjangan jaringan. Dalam beberapa kasus, penyedia di luar jaringan mungkin bersedia melakukan ini untuk Anda; dalam kasus lain, Anda harus melakukannya sendiri.

Anda harus meminta pengecualian celah jaringan sebelum mendapatkan perawatan. Jika Anda menunggu sampai setelah mendapatkan perawatan, paket kesehatan Anda akan memproses klaim sebagai di luar jaringan dan Anda akan membayar lebih.

Pengecualian Celah Jaringan Hanya Mencakup Satu Layanan Tertentu

Pengecualian celah jaringan tidak memberi Anda carte blanche untuk melihat penyedia di luar jaringan untuk layanan apa pun yang Anda inginkan, kapan pun Anda mau. Sebaliknya, ketika entitas asuransi memberikan pengecualian kesenjangan jaringan, pengecualian biasanya hanya mencakup satu layanan khusus yang disediakan oleh penyedia di luar jaringan tertentu selama jangka waktu terbatas.

Apa yang Anda Butuhkan untuk Permintaan Pengecualian Anda

Informasi yang Anda perlukan saat meminta pengecualian kesenjangan jaringan meliputi:

Kode CPT atau HCPCS yang menggambarkan layanan atau prosedur kesehatan yang Anda butuhkan.
Kode ICD-10 yang menggambarkan diagnosis Anda.
Informasi kontak penyedia di luar jaringan.
Rentang tanggal di mana Anda mengharapkan untuk menerima layanan yang diminta. Misalnya, mulai 1 Februari 2018 hingga 31 Juli 2018.
Nama-nama penyedia jaringan apa pun yang memiliki kekhususan yang sama dalam wilayah geografis Anda bersama dengan penjelasan mengapa penyedia jaringan tertentu itu tidak dapat melakukan layanan tersebut.

Untuk memastikan pengecualian kesenjangan jaringan mencakup layanan yang Anda butuhkan, dapatkan kode CPT, kode HCPCS, dan kode ICD-10 dari penyedia di luar jaringan Anda. Jika ini sulit karena Anda belum benar-benar membuat janji dengan penyedia itu, dokter yang merujuk Anda mungkin dapat memberi Anda kode medis yang diperlukan.

Menjelaskan Mengapa Penyedia Dalam Jaringan Anda Tidak Akan Memotongnya

Jika ada penyedia di-jaringan dengan spesialisasi yang sama dengan penyedia di luar-jaringan yang Anda minta pengecualian kesenjangan jaringan, Anda perlu menjelaskan kepada perusahaan asuransi kesehatan Anda mengapa Anda tidak dapat menggunakan dalam-jaringan pemberi.

Ini sebuah contoh. Katakanlah Anda perlu pembedahan telinga dan meminta pengecualian celah jaringan untuk mencakup ahli THT di luar jaringan yang melakukan pembedahan. Namun, ada seorang ahli otolaring dalam jaringan di wilayah geografis Anda. Otolaryngologist dalam jaringan adalah lansia, memiliki tremor tangan, dan dengan demikian tidak lagi melakukan operasi. Jika Anda tidak proaktif dalam menjelaskan rencana kesehatan Anda mengapa ahli THT di-jaringan tidak dapat menyediakan layanan yang Anda butuhkan, permintaan Anda kemungkinan besar akan ditolak.

Apa yang Harus Dilakukan Jika Permintaan Anda Ditolak

Jangan menyerah bahkan jika permintaan Anda ditolak. Hubungi perusahaan asuransi kesehatan Anda untuk mencari tahu alasannya. Terkadang, permintaan ditolak karena alasan sederhana seperti:

Penanggung tidak dapat menghubungi kantor penyedia di luar jaringan.
Perusahaan asuransi berpendapat bahwa ada penyedia dalam jaringan yang mampu menyediakan layanan yang sama.
Perusahaan asuransi tidak memiliki alamat yang benar dan karenanya berpikir Anda hidup lebih dekat dengan penyedia dalam jaringan daripada Anda.

Semua kesalahan ini bisa diselesaikan. Setelah Anda memahami mengapa permintaan itu ditolak, Anda dapat mengajukan banding atas keputusan itu atau mengajukan permintaan baru yang menyertakan informasi tambahan untuk mendukung permintaan Anda.