Cara Menghindari Kesalahan dalam Penjelasan Manfaat Anda

Penjelasan Manfaat (EOB) adalah formulir atau dokumen yang dapat dikirimkan kepada Anda oleh perusahaan asuransi Anda beberapa bulan setelah Anda memiliki layanan kesehatan yang dibayar oleh perusahaan asuransi.

EOB Anda adalah jendela ke riwayat penagihan medis Anda. Tinjau dengan seksama untuk memastikan Anda benar-benar menerima layanan yang ditagih, jumlah dokter Anda terima dan bagian Anda sudah benar, dan bahwa diagnosis dan prosedur Anda terdaftar dan diberi kode dengan benar.

Banyak kantor dokter, rumah sakit, dan perusahaan penagihan medis membuat kesalahan penagihan. Kesalahan semacam itu dapat memiliki konsekuensi keuangan jangka panjang yang menjengkelkan dan berpotensi serius. EOB juga bisa menjadi petunjuk untuk penipuan tagihan medis. Perusahaan asuransi Anda mungkin membayar untuk layanan yang ditagih atas nama Anda yang tidak Anda terima.

Contoh Kesalahan di EOB Anda

Tagihan GandaMary J. mengunjungi dokter perawatan primer (PCP) dan menjalani rontgen dada karena batuk kronis. PCP-nya mengirim sinar-X ke ahli radiologi untuk dibaca. Bulan berikutnya Mary mendapatkan EOB dan tagihan dari ahli radiologi. Ketika dia melihat EOB-nya, dia memperhatikan bahwa PCP dan radiolognya menagih perusahaan asuransinya untuk membaca X-ray. Perusahaan asuransi menolak klaim dari ahli radiologi.

Mary benar tidak membayar ahli radiologi. Dia memanggil perusahaan asuransinya untuk memperbaiki masalah. Kesalahan ini dibuat oleh perusahaan penagihan PCP-nya.

Salah Menghitung Jumlah Koin AndaRobert M. menjalani operasi rawat jalan. Dia berada dalam PPO dan dia membayar coinurance 20% untuk prosedur rawat jalan. Setelah operasi, ia dikirim tagihan dari perusahaan penagihan ahli bedah untuk $ 1000, 20% dari tagihan $ 5.000 ahli bedah. Namun, ketika Robert menerima EOB-nya, ia mencatat bahwa meskipun dokter bedah itu menagih $ 5.000, ia hanya dibayar $ 3.000 oleh rencana kesehatan Robert.

Robert menghitung dan memperkirakan bahwa dia seharusnya membayar 20% dari $ 3000, bukan 20% dari $ 5000. Rencana kesehatannya menegaskan bahwa itu benar dan Robert mampu membayar $ 600 bukannya $ 1000.

Diagnosis atau Prosedur yang SalahBetsy D. pergi ke PCP untuk sakit tenggorokan. Ketika dia menerima EOB-nya, dia memperhatikan bahwa alih-alih menagih untuk biakan tenggorokan, kantor dokternya secara keliru menagih untuk tes darah diabetes. Program komputer yang digunakan oleh perusahaan penagihan dokternya secara otomatis meletakkan diagnosis diabetes, yang tidak dimiliki Betsy.

Meskipun tidak ada kesalahan finansial, Betsy dengan bijaksana memanggil rencana kesehatan dan kantor dokternya untuk memperbaiki kesalahan diagnosis. Di masa depan, jika dia ingin membeli asuransi kesehatan, dia bisa ditolak karena dia telah didiagnosis menderita diabetes. Atau, jika tidak ditolak, rencana kesehatan baru dapat memberlakukan masa tunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Penipuan Asuransi dan Pencurian Identitas MedisSelain memiliki tekanan darah tinggi yang terkontrol dengan baik, Jerry R.berada dalam kesehatan yang sangat baik dan menikmati bermain golf di komunitas pensiun Florida-nya. Dia terdaftar di Medicare biasa dan mengunjungi dokternya dua hingga tiga kali setahun. Jerry menerima EOB yang menunjukkan bahwa ia telah menerima kursi roda, tempat tidur rumah sakit untuk digunakan di rumah, dan mesin portabel untuk membantunya bernafas.

Jerry menelepon kantor dokternya untuk mengkonfirmasi bahwa dokternya tidak salah menagih untuk pasien lain. Perawat di kantor dokternya memberi tahu Jerry bahwa ini kemungkinan penipuan Medicare dan dia memberinya nomor peringatan penipuan untuk dihubungi. Jerry membagikan dokumennya kepada kantor Medicare setempat.

Beralih Rencana KesehatanMartha S. baru-baru ini berganti pekerjaan dan harus mengubah rencana kesehatan. Seminggu setelah beralih, ia mengunjungi dokter untuk menindaklanjuti kolesterol tinggi. Bersamaan dengan kunjungan kantornya, Martha juga menjalani beberapa tes darah. Dia terkejut ketika dia menerima EOB yang menunjukkan bahwa klaim dokter dan laboratorium atas jasanya ditolak. Martha memperhatikan bahwa EOB bukan dari rencana kesehatan barunya.

Martha menghubungi kantor dokternya dan menemukan bahwa kantor penagihan belum memperbarui informasinya dan telah menagih rencana kesehatannya sebelumnya.

Lihat Setiap Tagihan EOB dan Medis

Pertama, pastikan Anda menerima EOB setelah setiap kunjungan ke dokter atau penyedia layanan kesehatan lainnya. Setiap kali penyedia mengajukan klaim atas nama Anda, perusahaan asuransi Anda harus mengirimi Anda EOB. Hubungi paket kesehatan Anda jika Anda tidak mendapatkan EOB dalam waktu enam hingga delapan minggu dari layanan terkait kesehatan.

Ketika Anda mendapatkan EOB Anda:Periksa untuk memastikan tanggal dan layanan yang Anda terima sudah benar. Jika Anda menemukan kesalahan atau Anda tidak yakin tentang kode, hubungi kantor dokter Anda dan minta petugas penagihan untuk menjelaskan hal-hal yang tidak Anda mengerti.

Waspadai kemungkinan penipuan tagihan atau pencurian identitas medis. Jika Anda tidak menerima layanan atau peralatan yang tercantum pada EOB, hubungi paket kesehatan Anda.

Baca keterangan atau deskripsi kode di bagian bawah atau belakang EOB Anda. Pernyataan ini akan menjelaskan mengapa rencana kesehatan Anda tidak membayar untuk layanan atau prosedur tertentu atau membayar lebih sedikit. Beberapa komentar umum adalah:

• Penyedia di luar jaringan - Anda telah menggunakan penyedia yang tidak ada dalam jaringan paket kesehatan Anda dan layanan mungkin tidak tercakup atau dapat dikenakan coinurance
• layanan bukan merupakan manfaat yang ditanggung - asuransi Anda tidak mencakup layanan ini, seperti prosedur kosmetik
• layanan tidak diperlukan secara medis - dokter Anda belum mendokumentasikan bahwa layanan atau prosedur diperlukan untuk kesehatan atau kesejahteraan Anda
• kode yang tidak valid - menunjukkan bahwa penyedia layanan kesehatan Anda membuat kesalahan pengkodean, baik dalam diagnosis atau prosedur Anda

Ada beberapa langkah dalam proses mengisi dan mengajukan klaim medis. Sepanjang jalan, manusia dan komputer yang terlibat dalam proses dapat membuat kesalahan. Jika klaim Anda ditolak, jangan malu-malu menelepon kantor dokter dan rencana kesehatan Anda.