Detail Pengolahan Klaim Medis

Jika Anda tertarik untuk menjadi seorang biller medis, berikut adalah pelajaran tentang pemrosesan klaim medis.

Tujuan Pelajaran

Sasaran 1: Penagihan Klaim Elektronik

• Tentukan 837-P
• Tentukan 837-I
• Identifikasi bagian dari Set Transaksi
• Tentukan clearing house

Tujuan 2: Klaim Penagihan Kertas

• Identifikasi berbagai format penagihan kertas
• Lengkapi formulir CMS-1500 atau UB-04
• Pengajuan yang tepat dari klaim kertas

1

Tagihan Elektronik Penagihan

Medicare, Medicaid, dan sebagian besar perusahaan asuransi lain menerima klaim elektronik sebagai metode penagihan utama. Versi elektronik dari CMS-1500 disebut 837-P, P berdiri untuk format profesional. Versi elektronik UB-04 disebut 837-I, saya berdiri untuk format kelembagaan.

Untuk berhasil mengajukan klaim elektronik, biller medis harus memahami persyaratan untuk berbagai jenis asuransi yang mereka ajukan klaim. Setiap 837 pengiriman mengirimkan file data ke firma asuransi yang disebut Set Transaksi. Set Transaksi dibagi menjadi beberapa bagian:

1. Header Transaksi
2. Detail Penyedia Penagihan
3. Detail Pelanggan
4. Detail Pasien
5. Detail Klaim
6. Trailer Transaksi

Meskipun tidak penting bagi biller untuk memahami set transaksi, penting bahwa setiap item yang dimasukkan ke dalam sistem penagihan mengikuti pedoman yang tepat untuk mencegah kesalahan dan mengklaim penolakan.

Clearinghouse adalah perusahaan yang akan menerima semua klaim Anda dan secara elektronik meneruskannya kepada para pembayar asuransi untuk diproses. Mereka juga memiliki pengeditan di tempat untuk memeriksa kesalahan dalam klaim Anda untuk membantu menghindari keterlambatan dalam penagihan.

Manfaat utama dari penagihan elektronik apakah Anda menggunakan clearinghouse atau Anda mengarahkan tagihan adalah bahwa Anda akan mempercepat pemrosesan klaim Anda. Penagihan kertas dapat memakan waktu hingga 45 hari untuk diproses sementara penagihan elektronik dapat memakan waktu 7 hingga 21 hari.

2

Klaim Kertas Penagihan

Penagihan kertas bukan pilihan pertama untuk penagihan klaim medis tetapi kadang-kadang tugas yang diperlukan. Tentu saja, proses klaim elektronik jauh lebih sederhana dan lebih cepat dibandingkan dengan proses manual penagihan kertas.

Kapan pun tagihan kertas digunakan, ingatlah ini:

• Pilih formulir penagihan yang benar: Penting untuk memahami dan menggunakan formulir klaim medis standar. Pilih antara formulir klaim CMS-1500 dan UB-04.
• Pastikan formatnya benar: Beberapa pembayar menerima versi salinan hitam-putih dari klaim medis tetapi proses terbaik adalah mengirimkan versi merah-putih yang asli. Tergantung pada pembayar, ketika formulir klaim asli tidak digunakan, klaim tidak dapat memindai ke sistem mereka dengan benar menciptakan penundaan atau penolakan pembayaran.
• Masukkan data akurat di lokasi yang tepat: Periksa dengan setiap pembayar asuransi untuk menentukan data apa yang diperlukan. Pastikan bahwa semua data dimasukkan dengan benar dan akurat di bidang yang benar.
• Sertakan dokumentasi yang tepat: Terkadang penagihan kertas membutuhkan dokumentasi yang tepat untuk dikirim bersama dengan formulir klaim.

Pelajaran 4: Medicare, Medicaid, dan Pembayar Lainnya

Memahami dasar-dasar Medicare, Medicaid, Tricare, dan pembayar asuransi komersial