Penjelasan Status Rawat Inap vs. Observasi

Perusahaan asuransi kesehatan, Medicare, dan rumah sakit selalu mencari cara untuk menghemat uang. Menugaskan Anda ke status pengamatan menggunakan pedoman observasi menghemat uang mereka, tetapi mungkin berakhir lebih mahal.

Saat Anda dirawat di rumah sakit, mengetahui apakah Anda telah diterima sebagai pasien rawat inap atau status observasi penting bagi Anda secara finansial. Inilah mengapa ini penting, dan apa yang harus dilakukan.

Apa Status Pengamatan?

Ketika Anda dimasukkan ke rumah sakit, Anda ditugaskan status rawat inap atau status observasi. Anda diberikan status rawat inap jika Anda memiliki masalah parah yang membutuhkan perawatan yang sangat teknis dan terampil.

Anda ditugaskan status pengamatan jika Anda tidak cukup sakit untuk memerlukan rawat inap, tetapi terlalu sakit untuk mendapatkan perawatan Anda di kantor dokter Anda. Atau, Anda mungkin ditugaskan untuk status observasi ketika dokter tidak yakin seberapa sakit Anda. Mereka dapat mengamati Anda di rumah sakit dan membuat Anda rawat inap jika Anda menjadi sakit, atau membiarkan Anda pulang jika Anda menjadi lebih baik.

Bagaimana saya tahu jika saya telah Ditugaskan Status Pengamatan atau Status Rawat Inap?

Karena pasien pengamatan adalah jenis pasien rawat jalan, beberapa rumah sakit memiliki area pengamatan khusus atau sayap rumah sakit untuk pasien pengamatan mereka. Tetapi, banyak rumah sakit menempatkan pasien pengamatan mereka di kamar yang sama dengan pasien rawat inap mereka.

Ini menyulitkan Anda untuk mengetahui apakah Anda pasien rawat inap atau pasien observasi. Anda tidak dapat berasumsi bahwa, hanya karena Anda berada di kamar rumah sakit biasa, atau di tempat tidur rumah sakit daripada di brankar, Anda seorang pasien rawat inap.

Anda juga tidak dapat berasumsi karena Anda sudah berada di rumah sakit selama beberapa hari Anda rawat inap. Meskipun pengamatan dimaksudkan untuk periode waktu yang singkat, observasi tidak selalu bekerja seperti itu.

Bagaimana Pengamatan Saya atau Status Rawat Inap Ditugaskan?

Rumah sakit dan dokter tidak hanya menugaskan Anda ke satu status atau lainnya karena mereka merasa menyukainya, karena satu status tampak lebih baik, atau karena Anda meminta ditugaskan ke status tertentu. Sebaliknya, ada pedoman nasional yang diterbitkan dalam Manual Kebijakan Manfaat Medicare untuk menentukan siapa yang ditugaskan untuk status rawat inap, dan siapa yang ditugaskan untuk status observasi.

Pedoman ini tidak jelas namun rumit dan dapat berubah setiap tahun, sehingga sebagian besar rumah sakit dan perusahaan asuransi menggunakan layanan yang menerbitkan kriteria untuk membantu mereka menerapkan pedoman tersebut untuk setiap pasien.

Panduan rawat inap dan observasi ini biasanya membahas dua jenis kriteria yang berbeda. Kriteria pertama adalah tingkat keparahan penyakit Anda: apakah Anda cukup sakit hingga perlu dirawat inap?

Kriteria kedua adalah intensitas layanan yang Anda butuhkan: apakah perawatan yang Anda butuhkan cukup atau cukup sulit sehingga rumah sakit adalah satu-satunya tempat Anda dapat dengan aman menerima perawatan itu? Setiap titik kriteria memiliki seluruh titik evaluasi yang sangat spesifik yang mungkin mencakup hal-hal seperti hasil tes darah, temuan X-ray, temuan pemeriksaan fisik, dan jenis perawatan yang telah Anda resepkan.

Ketika Anda dimasukkan ke rumah sakit, manajer kasus rumah sakit atau perawat ulasan pemanfaatan akan mengevaluasi kasus Anda, membandingkan temuan dokter Anda, diagnosis Anda, hasil dari tes dan penelitian Anda, dan perawatan yang ditentukan dengan pedoman.Ia kemudian akan menggunakan pedoman itu untuk membantu dokter Anda menetapkan Anda untuk status pengamatan, atau status rawat inap.

Mengapa Status Observasi atau Status Rawat Inap Penting bagi Saya?

Jika Anda seorang pasien rawat inap, tetapi Medicare atau perusahaan asuransi kesehatan Anda menentukan bahwa Anda seharusnya telah diberi status observasi, ia dapat menolak untuk membayar seluruh biaya rawat inap di rumah sakit. Anda mungkin tidak akan menemukan ini sampai rumah sakit telah mengajukan klaim dan memilikinya ditolak oleh perusahaan asuransi berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan setelah dirawat di rumah sakit.

Bahkan, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid mengontrak perusahaan untuk mencari catatan rawat inap pasien Medicare dalam upaya untuk menemukan penerimaan rawat inap yang bisa ditangani dalam status observasi. Ini terjadi berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah kejadian. Kemudian, Medicare mengambil kembali semua uang yang dibayarkan rumah sakit untuk penerimaan itu.

Rumah sakit berusaha mengikuti pedoman ini dengan seksama karena itulah cara termudah dan diterima secara universal untuk membenarkan mengapa mereka memberi Anda status tertentu itu. Misalnya, jika perusahaan asuransi kesehatan atau Medicare Anda menyangkal klaim Anda karena ditentukan bahwa Anda seharusnya berada dalam status observasi daripada status rawat inap, rumah sakit akan melawan penolakan itu dengan menunjukkan bahwa Anda telah memenuhi pedoman InterQual atau Milliman untuk status yang ditugaskan kepada Anda.. Jika rumah sakit tidak mengikuti pedoman dengan seksama, itu berisiko penolakan klaim.

Tetapi, jika Anda ditugaskan untuk status pengamatan daripada status rawat inap, meskipun kecil kemungkinan perusahaan asuransi Anda akan menolak seluruh klaim Anda, Anda mungkin masih akan terkena dampak finansial. Biasanya, bagian biaya Anda untuk layanan rawat jalan lebih besar daripada bagian biaya Anda untuk rawat inap.

Karena pasien yang diamati adalah jenis rawat jalan, tagihan mereka dicakup dalam Medicare Bagian B, atau bagian layanan rawat jalan dari polis asuransi kesehatan mereka, bukan di bawah Medicare Bagian A atau bagian rawat inap dari polis asuransi kesehatan mereka. Cakupan rawat jalan dapat memiliki tingkat koin-koin yang lebih tinggi daripada cakupan rawat inap (ini khususnya berlaku jika Anda menggunakan Medicare, karena Bagian B memiliki asuransi koin tanpa batas kantong kecuali Anda memiliki paket Medigap atau Keuntungan Medicare). Jadi, Anda mungkin membayar sebagian besar tagihan untuk layanan observasi daripada membayar untuk layanan rawat inap.

Jika Anda menggunakan Medicare, status observasi juga akan berakhir lebih mahal jika Anda harus pergi ke panti jompo untuk rehabilitasi setelah Anda tinggal di rumah sakit. Medicare biasanya membayar untuk layanan seperti terapi fisik di panti jompo untuk waktu yang singkat. Tapi, Anda hanya memenuhi syarat untuk manfaat ini jika Anda telah menjalani rawat inap selama tiga hari. Jika Anda dalam status observasi selama tiga hari, Anda tidak akan memenuhi syarat.

Ini berarti Anda harus membayar sendiri seluruh tagihan untuk panti jompo dan layanan rehabilitasi. Anda dapat mengharapkan tagihan ini beberapa ribu dolar.

Aturan Dua Tengah Malam

Pada tahun 2013, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) mengeluarkan panduan yang disebut "aturan dua tengah malam" yang membantu untuk mengidentifikasi lebih lanjut pasien mana yang harus dirawat inap dan dicakup dalam Medicare Bagian A (rawat inap) daripada Bagian B (rawat jalan)). Aturan tersebut menyatakan bahwa jika dokter yang merawat mengharapkan bahwa pasien perlu berada di rumah sakit untuk jangka waktu yang mencakup setidaknya dua malam, perawatan akan ditagih berdasarkan Medicare Bagian A.

Pada 2015, CMS memperbarui aturan dua tengah malam untuk memberikan lebih banyak fleksibilitas untuk penentuan kasus per kasus. Pedoman baru umumnya masih menyerukan tinggal di rumah sakit yang membentang setidaknya dua tengah malam sebelum Medicare Bagian A berlaku, tetapi mereka juga meninggalkan beberapa ruang gerak untuk kebijaksanaan dokter. Jika dokter percaya bahwa perawatan pasien menjamin masuk rawat inap bahkan ketika tinggal di rumah sakit diharapkan memiliki durasi kurang dari dua tengah malam, dokter masih dapat memilih untuk mengakui pasien sebagai pasien rawat inap.

Haruskah Saya Berjuang untuk Status Rawat Inap, atau Menyelesaikan Status Pengamatan?

Meskipun ini membuat frustrasi, ini bukan masalah menetapkan status pengamatan atau memperjuangkan status rawat inap karena ini adalah masalah memastikan Anda berada dalam status yang benar dan memahami apa artinya itu bagi anggaran Anda.

Menuntut agar diri Anda dipindahkan ke status rawat inap ketika Anda benar-benar cocok dengan kriteria untuk status pengamatan mungkin tampak seperti itu bisa menghemat uang jika biaya coinurance Anda lebih tinggi untuk perawatan rawat jalan (status pengamatan), dan itu pasti menguntungkan untuk ditugaskan ke rawat inap. jika Anda menggunakan Medicare dan Anda akan membutuhkan perawatan setelah itu di fasilitas keperawatan yang terampil. Tetapi, ingat, perusahaan asuransi kesehatan Anda mungkin menolak untuk membayar tagihan rumah sakit jika itu menentukan Anda salah ditugaskan ke status rawat inap. Baik Anda maupun rumah sakit kemungkinan tidak akan berhasil melawan penolakan klaim itu karena Anda tidak cocok dengan pedoman untuk status rawat inap.

Karena itu, sebaiknya tanyakan pedoman khusus apa yang digunakan untuk memutuskan bahwa Anda harus dalam status observasi daripada status rawat inap. Anda mungkin juga bertanya jenis perawatan, hasil tes, atau gejala apa yang membuat Anda memenuhi syarat untuk status rawat inap dengan diagnosis yang sama. Selain itu, pertimbangkan untuk meminta berbicara dengan seseorang dari kantor penagihan yang dapat memperkirakan biaya tidak langsung Anda apakah Anda dalam status observasi atau rawat inap.

Jika Anda terlalu sakit untuk melakukan ini sendiri, Anda dapat memberikan izin untuk meminta anggota keluarga, teman, atau pembela pasien yang tepercaya untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan ini untuk Anda, dan menindaklanjuti jawabannya.