Apa Rasio Kehilangan Medis dan Mengapa Itu Penting?

Undang-Undang Perawatan Terjangkau, yang diberlakukan pada 2010, melakukan perubahan besar pada peraturan yang berlaku untuk cakupan asuransi kesehatan. Salah satu perubahan itu adalah aturan yang mengatur persentase premi yang harus dikeluarkan perusahaan asuransi untuk biaya medis pendaftar, sebagai lawan biaya administrasi.

Sebelum ACA, perusahaan asuransi dapat menetapkan pedoman mereka sendiri. Komisaris asuransi negara bagian akan mengkaji pembenaran premium yang diusulkan oleh perusahaan asuransi, meskipun proses peninjauannya tidak selalu kuat. Dan jika entitas asuransi memiliki biaya administrasi yang tinggi, tidak ada jalan lain bagi regulator atau konsumen.

Tetapi ACA memberlakukan persyaratan rasio kerugian medis (MLR), yang menentukan persentase maksimum premi yang dapat dikeluarkan oleh perusahaan asuransi untuk biaya administrasi. Di pasar kelompok besar, perusahaan asuransi harus menghabiskan setidaknya 85 persen dari premi untuk biaya medis dan peningkatan kualitas perawatan kesehatan. Di pasar individu dan kelompok kecil, ambangnya adalah 80 persen. Jadi perusahaan asuransi dapat menghabiskan paling banyak 15 atau 20 persen dari pendapatan klaim pada biaya administrasi (tergantung pada apakah rencana tersebut dijual di pasar kelompok besar, atau di pasar individu dan kelompok kecil), dan sisa dolar premium yang ditanggung oleh perusahaan asuransi mengumpulkan harus dihabiskan untuk klaim medis dan hal-hal yang meningkatkan kualitas perawatan kesehatan pasien.

"Grup besar" umumnya mengacu pada polis asuransi yang dijual kepada pengusaha dengan lebih dari 50 karyawan. Tetapi di California, Colorado, New York, dan Vermont, rencana kelompok besar dijual kepada pengusaha dengan lebih dari 100 karyawan, karena pasar kelompok kecil di negara-negara tersebut mencakup pengusaha dengan hingga 100 karyawan.

Apa itu MLR Penanggung Sebelum ACA?

Peraturan MLR ACA mulai berlaku pada tahun 2011. Sebelum itu, hampir dua pertiga perusahaan asuransi sebenarnya sudah menghabiskan sebagian besar premi anggotanya untuk klaim medis, tetapi tidak ada mekanisme untuk mengatasi masalah yang tidak terjadi. t.

Dan itu bervariasi secara signifikan dari satu pasar ke pasar lainnya. Menurut analisis Kantor Akuntabilitas Pemerintah, 77 persen perusahaan asuransi kelompok besar dan 70 persen perusahaan asuransi kelompok kecil sudah memenuhi pedoman MLR baru pada tahun 2010 (sebelum mereka mulai berlaku), tetapi hanya 43 persen dari asuransi pasar individu menghabiskan 80 persen pendapatan premium untuk biaya medis tahun itu. Dan menurut data CMS, 45 persen orang dengan cakupan asuransi pasar perorangan pada tahun 2010 ditanggung oleh rencana yang menghabiskan setidaknya 25 persen dari pendapatan premi untuk biaya administrasi.

Penting untuk dicatat di sini bahwa hanya sekitar 7 persen orang Amerika memiliki cakupan di pasar individu, sedangkan 49 persen memiliki cakupan di pasar yang disponsori majikan, termasuk pengusaha besar dan kecil.

Biaya administrasi selalu lebih rendah ketika perusahaan asuransi dapat menanggung lebih banyak nyawa dengan setiap pembelian rencana. Itu sebabnya persyaratan MLR lebih ketat untuk perusahaan asuransi kelompok besar daripada untuk perusahaan asuransi kelompok kecil dan pasar individu.

Bagaimana Aturan MLR Diberlakukan?

Peraturan MLR ACA berlaku untuk semua rencana yang diasuransikan sepenuhnya di pasar individu, kelompok kecil, dan kelompok besar, termasuk rencana nenek dan kakek. Tetapi itu tidak berlaku untuk rencana yang diasuransikan sendiri (semakin besar majikan, semakin besar kemungkinan mereka akan mengasuransikan diri sendiri, daripada membeli pertanggungan untuk karyawan mereka; 61 persen dari semua pekerja dengan cakupan yang disponsori majikan dilindungi oleh asuransi sendiri rencana).

Pada 31 Juli setiap tahun, perusahaan asuransi melapor kepada CMS dengan data pendapatan dan pengeluaran yang berlaku dari tahun sebelumnya. Penanggung dianggap telah memenuhi persyaratan MLR jika mereka menghabiskan setidaknya 85 persen dari premi kelompok besar untuk perawatan medis dan peningkatan kualitas, dan 80 persen dari premi pasar kelompok kecil dan individu pada perawatan medis dan peningkatan kualitas.

Penanggung yang tidak memenuhi target tersebut harus mengirimkan potongan harga kepada pemegang polis, yang pada dasarnya mengganti mereka dengan jumlah premi yang terlalu tinggi. Persyaratan MLR mulai berlaku pada 2011, dan cek rabat pertama dikirim pada 2012. Sejak 2014, jumlah rabat telah didasarkan pada rata-rata tiga tahun MLR perusahaan asuransi, bukan hanya MLR tahun sebelumnya.

HHS dapat menjatuhkan hukuman moneter kepada perusahaan asuransi yang tidak melaporkan data MLR, atau yang tidak mematuhi persyaratan rabat.

Siapa yang Mendapat Rabat?

Pada tahun 2017, sekitar 3,9 juta orang mendapat potongan harga MLR, baik langsung dari perusahaan asuransi mereka, atau melewati dari majikan mereka. Itu hanya sekitar 1,2 persen dari populasi AS, jadi kebanyakan orang tidak mendapatkan potongan harga MLR. Tentu saja, aturan MLR ACA hanya berlaku untuk rencana yang disponsori sepenuhnya oleh perusahaan dan rencana pasar individu. Mereka tidak berlaku untuk rencana grup diasuransikan diri, atau untuk Medicare dan Medicaid, yang mencakup sebagian besar populasi (tetapi ada aturan MLR terpisah untuk Medicare Advantage dan rencana Bagian D, dan untuk rencana perawatan terkelola Medicaid).

Tetapi bahkan di antara rencana kesehatan yang tunduk pada aturan MLR ACA, sebagian besar sudah patuh dan tidak harus mengirim cek rabat. Dan kepatuhan meningkat dari waktu ke waktu. 95 persen orang dengan cakupan kesehatan pasar perorangan dicakup oleh rencana yang memenuhi persyaratan MLR pada 2016 (dibandingkan dengan hanya 62 persen anggota pada 2011). Di pasar kelompok besar, 96 persen pendaftar berada dalam rencana yang memenuhi aturan MLR pada 2016, dan di pasar kelompok kecil, 90 persen pendaftar dicakup oleh rencana yang sesuai dengan MLR pada 2016.

Rabat MLR didasarkan pada seluruh blok bisnis entitas asuransi di setiap segmen pasar (kelompok besar, dan individu / kelompok kecil). Jadi tidak masalah berapa persen anda premi dihabiskan untuk anda biaya medis, atau berapa persen dari total premi grup majikan Anda yang dihabiskan untuk total biaya medis grup. Yang penting adalah total ketika semua premi anggota perusahaan asuransi digabungkan, dan dibandingkan dengan jumlah total yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi untuk biaya medis dan peningkatan kualitas.

Jelas, itu tidak akan bekerja untuk melihat MLR pada tingkat yang lebih individual, karena seseorang yang tetap sehat sepanjang tahun mungkin hanya memiliki beberapa ratus dolar dalam klaim, versus beberapa ribu dolar dalam premi, sementara seseorang yang sangat sakit mungkin memiliki jutaan dolar dalam klaim, versus beberapa ribu dolar yang sama dalam premi. Inti dari asuransi adalah untuk menggabungkan risiko semua orang di populasi besar perusahaan asuransi, jadi begitulah aturan MLR bekerja.

Di pasar individu, perusahaan asuransi yang tidak memenuhi persyaratan MLR cukup mengirimkan cek rabat langsung ke masing-masing pemegang polis. Tetapi di pasar yang disponsori majikan (kelompok besar dan kelompok kecil), perusahaan asuransi mengirimkan cek rabat kepada majikan. Dari sana, majikan dapat mendistribusikan uang tunai kepada pendaftar, atau menggunakan potongan harga untuk mengurangi premi di masa depan atau meningkatkan tunjangan bagi karyawan.

Rabat MLR umumnya tidak dikenakan pajak, tetapi ada beberapa situasi di mana mereka berada (termasuk situasi di mana pendaftar wiraswasta mengurangi premi mereka pada pengembalian pajak mereka). IRS menjelaskan tentang kena pajak rabat MLR di sini, dengan beberapa skenario contoh.

Berapa Rabat?

Total rabat jauh lebih tinggi untuk 2011 daripada di tahun-tahun berikutnya, begitu perusahaan asuransi terbiasa dengan aturan baru. Setiap tahun, CMS menerbitkan data yang menunjukkan jumlah total rabat dan rabat rata-rata untuk rumah tangga di setiap negara bagian yang menerima rabat. Dalam enam tahun pertama, rabat MLR telah mengembalikan sekitar $ 3,24 miliar kepada konsumen:

• $ 1,1 miliar untuk 2011 (rabat dikirim pada 2012)
• $ 504 juta pada 2012 (rabat dikirim pada 2013)
• $ 333 juta pada 2013 (rabat dikirim pada 2014)
• $ 469 juta pada tahun 2014 (rabat dikirim pada tahun 2015)
• $ 397 juta pada tahun 2015 (potongan harga dikirim pada tahun 2016)
• $ 447 juta pada 2016 (rabat dikirim pada 2017)

Pada 2017, rata-rata orang yang menerima rabat MLR mendapat $ 113, tetapi sangat bervariasi dari satu negara bagian ke negara lain. Orang-orang di California yang mendapat rabat menerima rata-rata $ 599, sementara orang-orang di 11 negara bagian tidak mendapat rabat sama sekali, karena semua perusahaan asuransi di negara-negara tersebut memenuhi persyaratan MLR.

Penanggung menghabiskan beberapa bulan setiap tahun untuk menentukan berapa premi mereka untuk tahun yang akan datang, dan tarif yang diusulkan diperiksa ulang oleh aktuaris negara bagian dan federal. Tetapi klaim kesehatan dapat berfluktuasi secara signifikan dari satu tahun ke tahun berikutnya, dan proyeksi yang digunakan perusahaan asuransi tidak selalu akurat. Jadi rabat MLR berfungsi sebagai penghalang, jika perusahaan asuransi akhirnya tidak perlu menghabiskan 80 persen (atau 85 persen di pasar kelompok besar) premi untuk biaya medis dan peningkatan kualitas.

Sebagai contoh, pada tahun 2017, ketika perusahaan asuransi menetapkan tarif untuk pasar individu untuk tahun 2018, ada ketidakpastian yang cukup besar dalam hal apakah Administrasi Trump akan terus memberikan dana federal untuk pengurangan pembagian biaya (CSR). Pada akhirnya, Administrasi menghentikan pendanaan itu, tetapi keputusan itu datang hanya beberapa minggu sebelum pendaftaran terbuka dimulai, dan tarif di sebagian besar negara bagian telah ditetapkan. Penanggung berusaha keras dalam banyak kasus untuk menyesuaikan tarif mereka pada hari-hari menjelang pendaftaran terbuka, tetapi banyak negara telah menyarankan perusahaan asuransi untuk mendasarkan tarif mereka pada asumsi bahwa pendanaan CSR akan dihentikan, dengan tingkat cadangan yang lebih rendah yang akan dilaksanakan jika tidak akhirnya menjadi kasusnya.

Tetapi di Louisiana, regulator mencatat pada September 2017 (sebulan sebelum pendanaan CSR dihilangkan oleh pemerintah federal) bahwa perusahaan asuransi di negara bagian telah mengajukan tarif berdasarkan asumsi bahwa pendanaan CSR akan berakhir, dan tidak ada rencana cadangan untuk menyesuaikan tarif tersebut jika pemerintah federal memutuskan untuk terus memberikan dana CSR kepada perusahaan asuransi.Sebaliknya, negara mengklarifikasi bahwa aturan MLR akan digunakan untuk menyelesaikannya nanti, dengan pendaftar yang menerima potongan harga mulai tahun 2019, jika mereka akhirnya memiliki dana ganda untuk CSR (melalui premi yang lebih tinggi serta pendanaan federal langsung).

Pada akhirnya, itu tidak terjadi, karena pendanaan CSR memang dihilangkan. Tetapi pendekatan Louisiana terhadap situasi ini adalah contoh bagaimana aturan MLR dapat digunakan untuk memastikan bahwa konsumen pada akhirnya dilindungi dalam situasi di mana tidak pasti bagaimana klaim akan berakhir dibandingkan dengan pendapatan premium.

Bagaimana Proposal Reformasi Perawatan Kesehatan Demokrat Mengubah Aturan MLR?

Pada bulan Maret 2018, Senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) memperkenalkan Undang-Undang Perlindungan Asuransi Kesehatan Konsumen, yang bertujuan untuk menstabilkan dan melindungi cakupan asuransi kesehatan bagi konsumen. Bagian pertama dari undang-undang ini menyerukan untuk meningkatkan persyaratan MLR untuk pasar individu dan kelompok kecil hingga 85 persen, menjadikannya sejalan dengan persyaratan kelompok besar saat ini.

Undang-undang ini disponsori bersama oleh beberapa Demokrat Senat terkemuka, termasuk Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin), dan Kirsten Gillibrand (New York). Tetapi tidak mungkin untuk mendapatkan daya tarik di Kongres sampai jika dan ketika Demokrat memiliki mayoritas.

Jadi untuk saat ini, aturan MLR saat ini cenderung tetap di tempatnya. Tapi Undang-Undang Perlindungan Asuransi Kesehatan Konsumen berfungsi sebagai peta jalan ke mana Demokrat ingin pergi jika mereka mendapatkan kembali mayoritas, sehingga mungkin kita bisa melihat pembatasan ketat pada perusahaan asuransi di tahun-tahun mendatang. Untuk menjadi jelas, banyak perusahaan asuransi, terutama di pasar individu, telah memiliki MLR jauh di atas 80 persen selama beberapa tahun terakhir. Beberapa telah melebihi 100 persen, yang jelas tidak dapat dipertahankan dan merupakan bagian dari alasan premi meningkat tajam di pasar individu - perusahaan asuransi jelas tidak dapat membelanjakan lebih banyak pada klaim daripada mengumpulkan dalam premi.

Tetapi untuk beberapa perusahaan asuransi, peralihan ke persyaratan MLR yang lebih tinggi di pasar individu dan kelompok kecil akan memaksa mereka untuk menjadi lebih efisien. Di sisi lain dari koin, bagaimanapun, orang berpendapat bahwa aturan MLR tidak memberi insentif kepada perusahaan asuransi untuk menekan penyedia layanan medis (rumah sakit, dokter, pabrik obat, dll.) Untuk mengurangi biaya keseluruhan karena premi hanya dapat dinaikkan untuk menjaga dengan meningkatnya biaya perawatan kesehatan. Penanggung hanya perlu menghabiskan sebagian besar dari premi tersebut untuk biaya medis, tetapi bagi konsumen, premi dapat terus meningkat pada tingkat yang tidak berkelanjutan tanpa subsidi premium.