Apa itu Formularium Obat dan Penetapan Harga Tier?

Jika Anda memiliki cakupan resep untuk obat-obatan yang diresepkan dokter Anda, Anda pasti ingin mengenal perusahaan asuransi Anda, Medicare atau sistem penetapan harga obat pembayar yang disebut formularium.

Posisi obat dalam sistem penetapan harga formularium akan membuat perbedaan besar dalam keseluruhan biaya obat Anda.

Apa itu Formularium?

Pembayar Anda, apakah itu perusahaan asuransi swasta, Medicare, Tricare, Medicaid atau program lain menyimpan daftar obat yang akan dibayar untuk disebut formulariumnya.

Formulariumnya terdiri dari obat generik, obat resep, dan terkadang obat bebas (OTC) yang sebelumnya merupakan obat yang hanya diresepkan. Misalnya, Prilosec dan Naproxen dulunya hanya merupakan resep, tetapi keduanya sekarang merupakan obat bebas. Beberapa rencana pembayar termasuk Prilosec dan Naproxen dalam formularium mereka.

Apa Tingkatan Formularium?

Tingkatan adalah kelompok obat yang termasuk dalam kelompok deskripsi dan harga:

• Tingkat 1 atau Tingkat I: Obat tingkat 1 biasanya terbatas pada obat generik, obat dengan biaya terendah. Kadang-kadang obat-obatan bermerek lain yang harganya lebih rendah secara teratur akan jatuh ke tingkat ini juga. Obat-obatan Tingkat I memberi kita biaya co-parsing terendah, biasanya $ 10 hingga $ 25.
• Tingkat 2 atau Tingkat II: Tingkat II biasanya terdiri dari obat-obatan bermerek atau obat generik yang lebih mahal. Jika Anda harus menggunakan obat bermerek, pembayar Anda akan memiliki daftar obat bermerek yang lebih disukai (karena biayanya lebih rendah, dijelaskan di bawah ini.) -membayar, biasanya $ 15 hingga $ 50.
• Tingkat 3: atau Tingkat III: Obat-obatan bermerek yang lebih mahal, dan biasanya obat-obatan yang tidak diinginkan oleh perusahaan asuransi Anda (karena biayanya lebih tinggi, dijelaskan di bawah) juga dianggap tidak disukai. Mereka ditemukan di Tingkat 3. Obat-obatan Tingkat III akan membuat kita lebih mahal daripada tingkat yang lebih rendah, biasanya $ 25 hingga $ 75 pembayaran bersama.
• Tingkat 4 atau Tingkat IV, juga disebut obat khusus: Ini biasanya obat-obatan farmasi yang baru disetujui dan sangat mahal sehingga pembayar Anda ingin mengecilkan resep obat. Tingkat IV adalah penunjukan yang lebih baru, pertama kali digunakan pada tahun 2009. Penunjukan tingkat IV tampaknya cocok untuk semua obat mahal. Daripada menetapkan pembayaran bersama dolar spesifik, pembayar akan menetapkan persentase, seperti 60%. Sebagai contoh, obat kemo yang sangat mahal, dengan harga $ 1.000 dapat dikenakan biaya pasien $ 600.

Mengapa Obat-obatan Terdaftar di Tingkatan?

Ini adalah jawaban satu kata untuk pertanyaan itu: uang.

Daftar tingkat obat adalah fungsi dari dua hal: biaya sebenarnya dan biaya yang dinegosiasikan oleh pembayar. Semakin banyak biaya obat, semakin tinggi tingkat obat, dan semakin banyak biaya pasien.

Obat yang berbeda di setiap kelas obat tercantum dalam tingkatan yang berbeda. Misalnya, kelas obat yang membantu orang dengan GERD (penyakit refluks gastroesofageal) disebut inhibitor pompa proton, atau PPI. PPI yang paling murah adalah generik, yang disebut omeprazole, dan selalu ditemukan terdaftar di Tier I. Beberapa PPI bermerek harga menengah, seperti Prilosec atau Prevacid, biasanya terdaftar di Tier II. PPI paling mahal, seperti Aciphex atau Nexium, terdaftar di Tier III.

Menggunakan contoh PPI di atas: Pembayar mungkin menegosiasikan harganya sendiri dengan produsen atau distributor salah satu obat yang lebih mahal, seperti Aciphex atau Nexium ke titik yang sangat rendah. Jika mereka berhasil melakukannya, obat itu menjadi "merek yang disukai", yang biasanya berarti obat itu menjadi obat Tingkat II. Jika mereka tidak bisa menegosiasikannya dengan cukup rendah, itu akan ditempatkan di Tingkat III dan itu akan membuat pasien lebih mahal juga.

Apakah Semua Pembayar Menggunakan Tingkat yang Sama?

Tidak, semua pembayar tidak mencantumkan obat yang sama pada tingkatan yang sama. Seperti yang baru saja diilustrasikan, penugasan tingkat pembayar tergantung pada biaya yang dinegosiasikan.Jika Pembayar A dapat menegosiasikan harga yang lebih rendah untuk obat bermerek tertentu daripada bernegosiasi dengan Pembayar B, maka Pembayar A dapat mencantumkan merek tersebut pada Tingkat II sedangkan Pembayar B dapat mencantumkannya pada Tingkat III.

Bagaimana Saya Dapat Menemukan Formularium Asuransi Kesehatan Saya?

Pembayar layanan kesehatan mana pun akan menyediakan formulariumnya untuk Anda - mereka ingin Anda memilikinya dan menggunakannya. Ini akan tersedia di situs webnya, atau Anda dapat menghubungi nomor layanan pelanggan dan meminta mereka untuk mengirimkannya kepada Anda.

Sudah biasa bagi pembayar untuk membuat perubahan formulariumnya atau untuk memindahkan obat dari satu tingkat ke yang lain. Jika Anda minum obat setiap hari atau secara teratur, Anda mungkin diberi tahu saat pergantian terjadi. Juga, Anda akan ingin memeriksa ulang setiap tahun selama pendaftaran terbuka, ketika Anda memiliki kesempatan untuk membuat perubahan pada rencana pertanggungan Anda, untuk melihat apakah obat Anda telah mengubah posisinya di formularium pembayar.

Bagaimana Cara Anda Menghemat Uang Menggunakan Formularium Pembayar Anda?

Jika Anda memiliki pemahaman dasar tentang kelas obat dan harga tier, Anda dapat bekerja dengan dokter Anda untuk memilih obat yang paling tidak mahal. Tinjau kelas resep, dan temukan posisinya di formularium pembayar Anda untuk memastikan Anda mendapatkan obat yang Anda butuhkan dengan jumlah uang paling sedikit.